低位直肠癌患者腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术术后排便功能观察及其相关影响因素分析

理 纪 周世云

低位直肠癌发生率约占直肠癌的75%，可导致患者出现便秘、腹痛、腹泻、食欲减退、血便等多种不良正装，严重损害患者消化系统[1]。手术是治疗低位直肠癌的重要手段，治疗目的在于根治病灶，保留肛门功能。腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(TaTME)是治疗本病的有效、微创术式，解决了因盆腔狭窄、肥胖症等困难骨盆条件手术难度大的问题，但术后多行超低位或低位吻合，一定程度上对患者的术后排便功能造成影响[2]。本研究旨在分析腹腔镜辅助TaTME治疗低位直肠癌患者术后排便功能及其相关影响因素，为临床制定相应的防治措施提供参考。信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月至2020年7月在我院行腹腔镜辅助下TaTME术治疗的64例低位直肠癌患者临床资料。纳入标准：经病理学检查确诊为直肠腺癌；肿瘤下缘距肛缘≤6 cm；年龄18～80岁；临床资料完整。排除标准：重新造口或未关闭造口；行腹会阴切除术或未行吻合；术后肿瘤局部复发全身转移。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 同一组医生在全麻下对入组患者实施腹腔镜辅助下TaTME术治疗，取仰卧位，取常规5孔法手术，在脐部上穿刺建立气腹，对直肠系膜游离，在肠系膜下动静脉根部夹闭血管，对脾曲游离，裁剪系膜，对直肠上段系膜充分游离后。为便于经肛操作对腹腔游离平面标志游离，留置纱条，包绕游离直肠系膜远侧。消毒会阴部，充分扩肛，对直肠腔用稀释碘伏溶液冲洗，将肛门拉钩置入，距肿瘤约1.5 cm处对肠腔实施荷包缝合，用稀释碘伏冲洗。连接灌注CO2，确保压力为12 mmHg，CO2管道连接用医用无菌手套以作为压力缓冲装置。腹腔镜下对下方环形切口直肠壁缝合，进入直肠周围间隙后，自上而下用电钩实施逆行游离，避免损伤周围脏器和盆腔壁自主神经。腹部操作与经肛操作平面在腹腔纱条标记处汇合。按照系膜肥厚和肿瘤直径情况选择性实施预防造口，将直肠残端提出，切除，对肛管或结肠直肠吻合后，常规回肠预防性造口，术后3个月回纳。

1.2.2 资料收集 以调查问卷、访谈的方式收集入组患者相关资料，包括性别、体质量指数(BMI)、年龄、吻合口距肛缘距离、肿瘤直径、肿瘤分期、合并基础疾病(血脂异常、糖尿病、高血压)和手术相关指标(术中出血量、会阴部手术时间、总手术时间、肛门括约肌损伤和术后尿管拔除时间、病理学标本直径等)、术后排便功能等。术后3个月，使用低位前切除综合征(LARS)量表评估患者排便功能，分值为0～42分，分值≤20分表示无LARS，>20分表示有LARS，即存在排便功能障碍。

1.3 观察指标

腹腔镜辅助TaTME术后排便功能及影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜辅助TaTME术后排便功能

64例中术后3个月发生LARS 40例(62.50%)。

2.2 腹腔镜辅助TaTME术后排便功能相关影响因素分析

2.2.1 单因素 有LARS组肿瘤直径≥5 cm、吻合口距肛缘距离<2 cm、肛门括约肌损伤比例高于无LARS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、BMI、年龄、肿瘤分期、合并基础疾病和手术相关指标相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。

表1 腹腔镜辅助TaTME术后排便功能相关影响因素单因素分析(例，%)

2.2.2 多因素 以单因素中有统计学差异变量作为自变量，腹腔镜辅助TaTME术后发生排便功能作为因变量，实施多因素分析显示，肿瘤直径≥5 cm、吻合口距肛缘距离<2 cm、肛门括约肌损伤是影响腹腔镜辅助TaTME术后排便功能的高危因素(OR>1，P<0.05),见表3。

表2 腹腔镜辅助TaTME术后排便功能相关因素单因素分析

表3 腹腔镜辅助TaTME术后排便功能相关影响因素多因素分析

3 讨论

低位直肠癌发生与高脂肪、遗传、憋大小便、不健康饮食习惯等因素有关，治疗关键在于根治、保肛[3]。TaTME是以TME为基础，经肛路径完成TME手术，能够降低困难骨盆所致的手术难度，同时腹腔镜辅助下操作能够放大视野，便于术者精准辨认，一定程度上消除术野盲区，对盆腔生殖神经的识别与保护更确切，疗效确切，被广泛应用于低位直肠癌治疗[4]。但因术中经肛留置操作平台需扩肛将操作肛管置入，待TME完成后需对患者实施超低位或低位吻合以重建消化道，会对患者排便和贮便功能造成严重影响，术后易出现LARS，对患者的生命质量造成不良影响。本研究结果提示腔镜辅助TaTME术后LARS发生率较高。故早期了解腹腔镜辅助TaTME术后排便功能的相关影响因素，指导临床制定针对性的预防措施，对降低LARS 发生率至关重要。

本研究结果显示，肿瘤直径≥5 cm、吻合口距肛缘距离<2 cm、肛门括约肌损伤是影响腹腔镜辅助TaTME术后排便功能的高危因素。分析原因在于：①肿瘤直径≥5 cm。肿瘤直径大会引起空间效应，对直肠下端系膜游离时部分盆底神经丛会被能量器械损伤，或经肛门实施荷包缝合位置过低，对肛门括约肌造成不良影响，影响术后排便功能[5-6]。②吻合口距肛缘距离<2 cm。吻合口位置距离肛缘距离越小，则原有结构保留越少，会加大术后肛门周围组织改变，进而提高排便功能异常发生率。③肛门括约肌损伤。肛门括约肌损伤会对直肠内水分吸收造成不良影响，可能会造成直肠负担进一步加重，影响直肠排便功能[7-8]。

综上所述，腔镜辅助TaTME术后LARS发生率较高，肿瘤直径≥5 cm、吻合口距肛缘距离<2 cm、肛门括约肌损伤是影响其高危因素，临床需加以重视。