精准手术切除理念治疗肝癌的预后相关危险因素分析

王建园 谢秋莉 申 晶

肝癌(HCC)是肿瘤科常见恶性肿瘤，病毒性肝炎是HCC形成的一大诱因，其侵袭转移能力极强，对放、化疗敏感性较差，故手术是治疗其最有效、最主要的手段[1]。随着对HCC研究的不断深入，临床上各种手术治疗方案层出不穷，主要包括楔形肝切除术、不规则肝切除术、解剖性肝切除术等，加之医疗设备的发展，使得外科切除肝肿瘤的水平不断提高，大大提高HCC患者的治疗效果[2-3]。近年来，精准手术切除理念依托于生物医学和现代科学技术应用而生，其具有预见性、确定性和可控性，HCC的治疗迎来以"精准"为特征的新时代。鉴于此，本研究分析精准手术切除理念治疗HCC的预后相关危险因素，以为临床治疗提供可靠的依据，实现最大肝细胞保护和最小创伤侵袭。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月至2017年12月我院收治的128例HCC患者，按照手术方法分为两组，各64例。对照组男性42例，女性22例；年龄26～69岁，平均年龄(45.59±4.15)岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量指数(23.78±1.25)kg/m2；肿瘤直径5～15 cm，平均直径(9.70±1.25)cm；Chid-Pugh分级：A级57例，B级7例。观察组男性43例，女性21例；年龄27～70岁，平均年龄(45.62±4.17)岁；体质量指数18～29 kg/m2，平均体质量指数(23.84±1.27)kg/m2；肿瘤直径6～14 cm，平均直径(9.65±1.23)cm；Chid-Pugh分级：A级58例，B级6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：单发性HCC；年龄20～70岁；肿瘤破坏体积≤标准肝脏体积的30%；肿瘤仅限于肝脏的一叶或一段内，可整块切除；肿瘤数目<3个；临床病历资料完整；患者或家属知情同意。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；不符合手术适应症者；无法耐受手术治疗者。

1.3 方法

对照组给予传统手术治疗，将肝源韧带、镰状韧带、左右肝三角韧带依次切断，用电凝刀在距离肿瘤边缘1～2 cm划定预切除线，采用Pringie法将肝脏血流阻断，一次阻断20 min，5 min后再打开，切除肿瘤，切除过程中可采用钳夹、电凝、刮吸等方法，结扎、缝合血管和胆管残端。检查无出血或胆漏，放置引流管。观察组采用精准手术切除理念治疗，解剖第一肝门，游离。结扎肝叶的肝动脉和门静脉分支，超声刀定位肿瘤附近主要肝静脉，电刀标记缺血性，切除面以肝静脉异向确定。肝脏平面采用电刀标记，在切缘两侧缝合牵引线。分离前，控制中心静脉压在5 cm H2O以下。从浅入深、从前向后使用超声刀逐渐分离肝脏组织，丝线结扎并离断直径>3 mm血管，双极电凝直径切除凝固切除直径<3 mm的血管，缝合胆漏点和出血创面。切除肿瘤后，仔细检查肝脏创面，无出血或胆漏，放置引流管。术后1 d所有患者开始进食，从液体、半流质逐渐向正常饮食过渡，并鼓励早期下床活动。收集整体患者性别、甲胎蛋白、乙肝表面抗原(HbsAg)、Chid-Pugh分级、肿瘤直径、肿瘤数目、远处转移、术中输血、肿瘤分化程度等一般资料，分析预后相关危险因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 生存率

术后随访3年，对照组术后1、3年生存率为68.75%(44/64)、35.93%(23/64)，观察组术后1、3年生存率为84.38%(54/64)、68.75%(44/64)，有统计学差异(χ2=4.354、13.812，P=0.037、0.000)。

2.2 预后单因素分析

两组性别、甲胎蛋白、HbsAg、Chid-Pugh分级比较，无统计学差异(P>0.05)；两组肿瘤直径、肿瘤数目、远处转移、术中输血、肿瘤分化程度、R0切除比较，有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 预后单因素分析(例，%)

2.3 预后多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，肿瘤直径>5 cm、多发肿瘤、远处转移、术中输血、肿瘤高分化、R0切除均是影响预后的独立危险因素,见表2。

表2 预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

HCC恶性程度高，生存期短，据相关数据显示，其死亡率位居恶性肿瘤第3位，是威胁人类生命安全的重要疾病之一[4-5]。外科手术是现阶段治疗HCC的主要手段，加之手术技能的提高，肝脏肿瘤切除术受到越来越多的患者青睐。传统手术治疗HCC患者主要是凭肝脏表面解剖标记和经验切除肿瘤，难以达到R0切除，术后复发率较高[6-7]。随着医学不断发展，“精准手术切除”这一理念被提出，彻底切除肿瘤病灶、最小创伤侵袭、最大量保存残肝是其核心目标。

精准手术切除包括术前评估与规划、手术实施和术后康复，术前通过三维重建图像精准评估肿瘤位置及肿瘤与重要脉管系统的关系，准确评估安全肝切除范围，降低术后肝功能衰竭和肝功能不全的发生率，手术实施过程中可帮助术者准确的清除病灶，达到R0切除，术后给予康复指导，促进患者早日恢复健康。本研究结果显示，观察组术后1、3年生存率均较对照组高，提示精准手术切除有利于肿瘤的根治，可提高患者生存时间。李江斌等[8]采用精准手术切除理念治疗HCC患者，结果显示精准手术治疗的患者1年和3年累积生存率分别为85%、70%，传统手术治疗的患者1年和3年累积生存率分别为71%、36%，与本研究结果一致，说明精准手术切除有效延长生存时间。复发是影响HCC预后的主要危险因素，本研究结果显示，瘤直径>5 cm、多发肿瘤、远处转移、术中输血、肿瘤高分化、R0切除是影响预后的影响因素，亦是影响预后独立危险因素。综合研究结果分析，在行精准手术切除治疗HCC患者时，在最大限度的切除肿瘤的同时还应考虑剩余肝功能的储备，并依靠综合治疗高危因素以延长患者生存时间[9-11]。肿瘤侵犯到血管多提示有转移或肿瘤分期较晚，术中输血会干扰宿主的免疫功能，必定预后较差[12]。

综上所述，HCC患者应用精准手术切除理念治疗有助改善预后，延长患者生存时间，对HCC患者的治疗具有重要的意义。