基于中医传承辅助平台探讨赵笑东主任治疗高脂血症用药规律

肖凤 汪超兰 陈竞纬

1.常州市德安医院 江苏，常州 213000 2.苏州市中医医院

高脂血症是一类脂质异常代谢的疾病，其特点是血液和组织中甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC） 和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 含量升高，或者高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）含量降低[1]。现代医学治疗高脂血症的核心药物为他汀类药物，通过降低TC和LDL-C水平，从而降低心血管疾病发生的风险[2-3]。他汀类药物通常耐受性良好，但仍然存在许多不良反应，包括胃肠道反应、骨骼肌肉疼痛、头痛和呼吸道感染[4]；还可能与血糖和糖化血红蛋白水平升高有关[5]。另外，他汀类药物的治疗靶点单一，主要限制胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶，对于其他原因导致的脂肪代谢异常疗效不明显。

调脂颗粒来源于吴门医派全国名老中医汪达成教授创立的经验方，由姜黄、蒲黄和泽泻组成，在临床上治疗高脂血症每获良效。赵笑东主任是江苏省名老中医，师承吴门名老中医汪达成，从事临床工作四十余年，尤其擅长高脂血症、脂肪肝、肥胖等病的治疗和研究，注重发挥中医药的优势和特色。现在借助中医传承辅助平台（V2.5）软件对赵笑东主任临床治疗高脂血症的处方用药进行数据挖掘，归纳总结其治疗高脂血症的用药特点和处方规律，并根据赵主任的用药特点和处方规律，进一步探讨其对吴门医派治疗高脂血症学术思想的传承。

1 资料和方法

1.1 资料来源 从苏州市中医医院信息系统（hospital information system，HIS）中，选取2017年1月1日至2020年1月1日在赵笑东主任门诊就诊的高脂血症患者的病历资料作为研究对象。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合 《中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准[6]，患者血清TC≥6.2 mmol·L-1，TG≥2.3 mmol·L-1，LDL-C≥4.1 mmol·L-1或HDL-C≤1.0 mmol·L-1，排除其他并发症，病历资料完整，性别、年龄不限。同一患者多次复诊则选取其首诊病历。录入的处方要求完整，排除膏方、茶饮方。

1.2.2 排除标准 （1）未使用中药方剂治疗高脂血症的病历；（2）各种原因导致的大部分数据缺失的病历。

1.3 门诊病历和处方收集 将调取出来的所有病历，依照纳入、排除标准严格筛选，录入符合标准的处方，收集到有效处方152首。

1.4 数据标准化 根据2020年出版的《中华人民共和国药典》，规范处方中药物的名称和性味归经，如“平地木”规范为“矮地茶”，“川连”规范为“黄连”；性味归经规范如“女贞子”性味为“甘、苦，凉，归肝、肾经”。

1.5 数据录入及核对 将规范整理的所有有效处方和其中的药物录入“中医传承辅助平台”（V2.5）软件，建立赵笑东主任治疗高脂血症的数据库。采用双人录入的方法，排除人为操作的错误干扰，以确保录入信息的准确性。录完数据后，再次核查处方的数量和药物的种类，以保障药物的准确无误。

1.6 统计学分析 将经过筛选后的处方录入 “中医传承辅助平台”（V2.5）软件，对有效处方中的中药使用频次、性味归经进行统计。运用关联规则分析，设置支持度40，置信度90%，得到使用最多的药物组合及其关联规则。基于无监督的熵聚类分析，设置相关度8，惩罚度2，采用组方分析中的新方分析功能，得到新处方。

2 结果

2.1 药物频次统计 共收集高脂血症患者病案152则，药物种类189种，使用频次共2 327次。其中30味中药使用频次≥24次，按从高到低排列，药物频次前5位分别是蒲黄、泽泻、姜黄、莱菔子、枸杞子。见表1。

表1 药物频次统计

2.2 药物的性味归经统计

2.2.1 四气 药物的四气频次总和为3 395次，温性药物使用频率最高，占20.00%；其次为寒性和平性药物，分别占19.35%及18.73%。见表2。

表2 药物四气统计

2.2.2 五味 药物的五味频次总和为3 554次，甘味药物使用频次最多，占40.60%；其次为苦味药物，占29.07%。见表3。

表3 药物五味统计

2.2.3 归经 药物的归经频次总和为5 386次，归经频次＞600次从高到低依次是肝、脾、肾、肺、胃、心经。见表4。

表4 药物归经统计

2.3 基于关联规则分析的组方规律 设置支持度为40，置信度为90%，出现频次在40次及以上的药物组合有20个，包括9味药。将药物组合使用频次从高到低排序，使用频次最高的前5位是“蒲黄-姜黄”“蒲黄-泽泻”“姜黄-泽泻”“蒲黄-姜黄-泽泻”“莱菔子-蒲黄”。见表5。

表5 药物组合频次统计

分析上面所得的20个药物组合的关联规则，得出置信度大于90%的关联规则共11条，“姜黄→蒲黄”“莱菔子、姜黄→蒲黄”“莱菔子、姜黄、泽泻→蒲黄”“莱菔子、蒲黄、泽泻→姜黄”置信度最高。见表6、图1。

表6 药物组合的关联规则

图1 药物关联规则（支持度为40，置信度为90%）

2.4 基于无监督的熵层次聚类分析的组方规律

2.4.1 基于改进互进信息法的药物间关联度统计运用“新方分析”功能，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得出189味中药两两之间的关联度，药对系数在0.035以上的共21对。见表7。

表7 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

2.4.2 基于复杂系统熵聚类的核心药物组合统计 以上面关联度分析结果为基础，运用熵聚类分析，得出71个3味药物之间的核心组合，由于数量众多未列出；同时得出12个4～5味药物之间的核心组合。见表8。

表8 基于复杂系统熵聚类得出的4～5味药的核心组合

2.4.3 基于无监督熵层次聚类的新处方统计 在以上核心组合的基础上，再次提取组合，得出22个核心组合。见表9。在核心组合基础上，再次聚类得出11首新处方。见表10。

表9 用于新方聚类的核心组合

表10 基于无监督熵层次聚类得到的新处方

3 讨论

3.1 赵笑东主任治疗高脂血症的组方规律分析 中医古籍中无高脂血症的病名，血脂多属于中医“膏”“脂”的范畴[7]。赵主任认为，膏脂来源于水谷之精微物质，如果水谷运化失常，精微物质陈积在血脉中形成痰浊瘀血，最终导致高脂血症。

3.1.1 高频用药频次统计分析 根据药物使用频次统计，其中使用频次最高的11味药如下：蒲黄、泽泻、姜黄、莱菔子、枸杞子、生地黄、女贞子、黄柏、知母、沙苑子、牛膝。分析可知，赵主任治疗高脂血症的原则以祛邪为主，兼以扶正。祛邪即活血化瘀、行气祛痰，其用药温和，慎用峻猛，扶正即补益肝肾、滋阴补液。

赵主任认为高脂血症多为邪实，兼有正虚，邪实体现在高脂血症的发生主要与“痰瘀互结”最为密切。痰浊阻滞脉络，妨碍血液循环，久病入络而成瘀。此外《血证论》曰“血积既久，亦能化为痰水”[8]，说明人体有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰瘀胶结日益严重，日久形成高脂血症。高脂血症病程日久，痰瘀胶结愈发严重，形成“痰、瘀”为主的病理产物，加重高脂血症。正虚体现在痰瘀留滞人体，日久便化热伤阴，机体津液亏损，血脉枯竭，痰瘀阻滞，愈发胶着难化，高脂血症病程日久，因实致虚，正气亏虚。所以赵主任治疗高脂血症以祛邪为主，兼以扶正，祛邪主要祛除体内痰瘀之邪，扶正当注意固护体内消亡之津液。驱痰瘀之邪，也要顾及正气，以防伤及正气。机体亏虚，不能耐受攻邪，所以临证常用的化痰祛瘀之品，药效大多温和，慎用峻猛，很少用到土鳖虫、水蛭、全蝎等虫类药，因为虫类药峻猛，易损伤人体正气，还有燥血之弊。使用最多的四味药“蒲黄、泽泻、姜黄、莱菔子”，皆为化痰祛瘀之品，其性温和，没有伤正燥血之弊。此外使用频次第五到第九位为“枸杞子、生地黄、女贞子、黄柏、知母”，皆为滋阴补液之品。频次第十到第十一位为“沙苑子、牛膝”，为滋补之品，补益肝肾，固护人体正气。

3.1.2 高频用药性味归经分布分析 赵主任治疗高脂血症的药物药性主要集中在温（20.00%）、寒（19.35%）、平（18.73%）。赵主任用药多温，可知其重视“温阳”。高脂血症多为痰饮阻滞的证型，张仲景曰“病痰饮者，当以温药和之”，故应该以温性药祛痰化湿。然而温性太过，易化热伤阴，因此赵主任在温和的基础上配合平、寒之品，制约温性。从药味来看，甘味（40.60%）药物所占比例最高，趋近半数，甘味能补益和中，调和诸药。综上可见，赵主任多使用甘温药。吴门一带处于太湖、长江流域，河流比较多，常年多雨阴潮，外部自然湿气重，正如《温热论》中指出“吾吴湿邪害人最多”[9]。湿为阴邪，最容易损伤阳气，脾之阳气首先亏损，导致体内水谷精微运化失常，痰浊瘀血内生，阻塞脉道形成高脂血症。脾阳亏损日久，会导致肾阳亏虚，肾阳亏损，脾肾亏虚，膏脂失去温运，便留滞血脉化生痰浊瘀血，导致高脂血症。赵主任最多使用药物为甘温药，一可甘温益阳，资助脾阳、肾阳的增长；二可甘温补虚，补益脾肾；三可防苦寒燥湿之药败胃伤阳。

药物归经主要归肝经（23.08%）、脾经（15.93%），可见赵主任治疗高脂血症用药，着重于肝脾为主。肝之疏泄失常，阻碍气机的调达，气机郁滞则精微物质输布失调，导致痰浊、瘀血阻滞在血络[7]。肝之疏泄正常还有利于胆汁的排泄顺畅，有利于食物，特别是膏脂的消化吸收。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝失疏泄，肝气郁滞，当从脾论治。《医宗必读》云：“脾土亏虚，清者难升，浊者难降，淤而成痰。”[10]脾失健运，不能升清降浊，敷布运化水湿，则痰湿内生，痰瘀互结，阻滞脉络，导致高脂血症[11]。因此，赵主任使用归肝脾经的药物最多，以期肝气条达，脾运化正常，膏脂代谢正常，不会过剩而致病。

3.1.3 用药模式及关联规则的结果分析 赵主任使用最多的20个药物组合中，一共涉及9味药物，分别是蒲黄、姜黄、泽泻、莱菔子、枸杞子、女贞子、沙苑子、知母、黄柏。结合高频药物表可见，这9味药物皆处于高频药物前10味，说明这9味药物是赵主任治疗高脂血症的核心药物。

最高频的20个药物组合，前3对分别是蒲黄-姜黄72次、蒲黄-泽泻65次、姜黄-泽泻65次，以下详细讨论这三个高频药对。

蒲黄-姜黄，蒲黄善活血化瘀，姜黄破血行气力甚，二者相配，使得气血运行顺畅，痰浊瘀血不会沉积在血脉中，导致高脂血症。

蒲黄-泽泻，蒲黄活血通经效强，泽泻泄肾化浊、淡渗利湿。二者相配，使得血脉中瘀血、血浊得以清除，促进浊邪的转化和消亡，减少浊邪在体内的聚积。

姜黄-泽泻，姜黄破血行气、通络止痛，泽泻化浊、淡渗利湿。二者相辅相成，使得气郁得调、血瘀得行、湿滞得化。

3.1.4 无监督嫡层次聚类的结果分析 利用聚类分析，可得到赵主任治疗高脂血症潜在的用药规律，共获得11个新处方，以“行气活血、清热祛湿、益气养阴、补养肝肾”为主要治疗原则，体现出赵主任用药灵活，随证应变的特点。

新方1包括木香、枳实、槟榔、蒲公英，主要功效行气消积。木香、槟榔为木香槟榔丸的君药，二者相配，行气化滞力强；枳实破气消积、化痰散痞；蒲公英清热利湿，适用于气滞食阻伴湿热的患者。

新方2包括麦冬、磁石、百合、玉竹、太子参，主要功效为清热养阴、益气安神。高脂血症日久，浊邪郁而化热，热邪伤阴，故以麦冬、百合、玉竹清热养阴。高脂血症早期中焦不疏，运化失常，精微物质不归正化，而膏脂过剩，日久则会演变为脾阳亏虚，运化功能进一步退化，高脂更甚。太子参甘平偏温，可以健脾益气，兼温脾阳助运。

新方3（包括威灵仙、鸡血藤、地龙、土鳖虫、天竺黄）和新方6（包括泽兰、川芎、桃仁、檀香、红花）都体现了活血化瘀的治疗思路。新方3中地龙、土鳖虫两味虫类药，破血逐瘀力强，而天竺黄清热豁痰功专，适用于瘀血阻滞较甚兼有痰热的患者。新方6中川芎、红花、泽兰、桃仁都可活血化瘀，檀香行气温中，适用于瘀血阻滞兼气滞的患者。

新方4（包括枳壳、砂仁、沉香曲、娑罗子）和新方5（包括枳壳、郁金、瓜蒌、豆蔻、厚朴）体现了行气祛湿的治则。新方4中四味药皆可行气，砂仁兼能化湿；新方5中枳壳、郁金、厚朴、豆蔻行气，后两位药物兼能化湿，两方均适用于气滞湿阻的患者，新方5中瓜蒌清热涤痰，故对于有痰热兼证的患者更适合。

新方7包括生地黄、知母、炒白术、黄柏、姜半夏，主要功效为清热泻火、燥湿化痰，适用于湿热内阻、兼脾气亏虚的患者。新方8由桑白皮、柴胡、佛耳草、地骨皮、浙贝母组成。桑白皮、地骨皮配伍，为泻白散去掉甘草、粳米，桑白皮清泻肺热以利肺气，地骨皮潜入阴分清肺中伏火，二者相配，清泻肺中火热以制约“肺盛”；柴胡疏肝行气，浙贝母清热化痰，佛耳草化痰止咳。高脂血症很少侵袭到肺部，最多是肺气输布失调，影响水谷精微的运化，而此方主要是清泻肺热、化痰止咳，对宣调肺气无益，故舍弃该方。

新方9包括薏苡仁、苍术、荷叶、枸杞子，体现了健脾化湿的治疗原则，适用于湿阻中焦兼阴虚的患者。新方10包括磁石、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、龙骨、首乌藤，全方均为安神药，主要治疗夜不能寐的失眠患者，与治疗高脂血症无关，应舍弃。新方11包括桑寄生、何首乌、沙苑子、枸杞子、皂角刺、女贞子、山楂、姜黄，山楂、姜黄行气化瘀、化浊降脂，皂角刺祛除顽痰，其余5味药补益肝肾，适用于高脂血症后期肝肾亏虚，伴痰瘀阻滞的患者。

3.2 赵主任对吴门医派学术思想的传承与发展 汪达成教授认为高脂血症的病机为痰瘀互结，痹阻脉道，形成高脂血症，因此主张以“祛痰逐瘀”为要，设调脂颗粒方。赵主任也注重“化痰祛瘀”，药物频次统计提示，使用最多的药物为姜黄、蒲黄、泽泻，其中姜黄破血行气，蒲黄活血化瘀，泽泻化浊降脂，说明赵主任继承了汪老治疗高脂血症的主要治疗原则 “化痰祛瘀”。

汪老认为高脂血症多以实证为主，故调脂颗粒主要以驱邪为主，赵主任考虑到疾病后期人体正气的亏损，故在调脂颗粒的基础方中加入牛膝、沙苑子等补益之品，固护人体正气。调脂颗粒为三味药组合，相对固定，不能变通，赵主任的处方思路与汪老一脉相通，并且有所创新，结合患者各种症状，随证加减，用药灵活，临床取得更好的疗效。比如吴门地区的患者大多外湿侵体，内生痰湿，蕴湿化热，多有周身困乏、食谷不香、便溏等症状，所以赵主任配以清热泻火、燥湿健脾之药物，如生地黄、黄柏、知母、玄参、苍术。

综上所述，赵主任治疗高脂血症的原则以祛邪为主，兼以扶正；用药甘温为主，重视肝脾；用药灵活，随证应变，对吴门医派治疗高脂血症的学术思想进行了

传承创新。