ERAS理念下射频消融联合部分脾切除术治疗创伤性脾破裂的可行性与安全性

赵健，林嘉明，马铎，喻智勇

云南大学附属医院普外二科，云南 昆明 650000

创伤性脾破裂占闭合性腹部损伤的20%～40%[1]，脾切除术是以往脾破裂的标准手术。然而在过去几十年里脾外伤救治理念发生了显著变化，多数学者认识到脾脏是一个重要的免疫和生理器官，并非“可有可无”。因此保留脾功能的手术越来越多地应用于脾良性病变(如脾良性肿瘤、门脉高压性脾功能亢进)和脾外伤救治中[2]。本研究回顾性分析2014年9月至2020年12月于云南大学附属医院肝胆外科确诊的28例创伤性脾破裂病人行加速术后康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下射频消融联合部分脾切除术的临床资料，评价其可行性与安全性并总结临床经验。

资料与方法

一、一般资料

本组28例病人均手术探查证实为创伤性脾破裂伴腹腔出血，临床资料见表1。均进行术前讨论，评估伤情(表2)确定手术方案。本研究已获云南大学医学伦理委员会审批通过(批件号：2021020)，所有病人均签署知情同意书。

表1 28例创伤性脾破裂病人的临床资料

表2 美国创伤外科学会(AAST)脾外伤分级标准(1994年修订版)

二、术前准备

按ERAS理念进行术前宣教，消除病人紧张焦虑情绪，提高病人及家属依从性。术前予以镇痛，适当扩容，备血。

三、麻醉与体位

采用全身麻醉联合区域神经阻滞麻醉。术中根据病人心率、血压、中心静脉压、尿量、动脉血气、乳酸值等采用目标导向性液体管理。使用暖风防止低体温，间歇使用下肢加压充气泵。切开皮肤前30 min使用三代头孢菌素。全身麻醉生效后放置胃管、尿管。取仰卧位，术中根据手术需要适当调整为头高足低位、右倾卧位。通常取腹正中探查切口或左肋缘下斜切口，肥胖病人取L型切口。

四、手术过程

全面探查腹腔，再评估损伤器官及伤情并确定手术方案。(1)显露：打开脾胃韧带，沿胃大弯离断胃短血管。出血较多者游离胰腺上缘结扎脾动脉，一般不控制脾蒂血管。根据损伤部位视野暴露情况适当游离脾周韧带并纱布垫高脾脏。(2)射频消融：采用多极射频消融针(LDRF-120S，绵阳立德)凝固止血。对于Ⅰ级损伤，消融针插入裂口两侧正常脾组织，消融深度超过损伤深度0.5～1.0 cm，消融功率80 kW，一次消融时间30 s，可反复多次、多点消融，直至持续观察1 min伤口未再出血；对于Ⅱ、Ⅲ级损伤，沿损伤平面确定预切线，健侧脾组织进针，注意保护膈肌和侧腹膜避免热损伤，消融功率80 kW，一次消融时间15～30 s，依次沿预切线多点消融达脾组织凝固后，手术刀沿界面切除损伤侧脾脏，若切面仍有少许出血可再次插入消融针止血，观察1 min无出血后结束手术；对于Ⅳ级损伤，需全周游离并控制脾蒂血管，缝扎损伤的二级脾蒂血管，沿脾表面缺血线进行消融，方法同前，消融完成后沿界面切除损伤侧脾脏。(图1)

图1 射频消融联合部分脾切除术治疗创伤性脾破裂 A.增强CT提示脾中下极挫裂伤(红色箭头)；B.多极射频消融针(LDRF-120S，绵阳立德)；C.术中射频消融创伤性裂口；D.沿消融后凝固带逐层切除创伤侧脾脏；E.切除后标本

五、术后管理

根据病情变化，按ERAS理念个体化管理，包括：(1)管道管理：术后24 h拔除胃管、尿管，合并小肠损伤修补者适当延长胃肠减压时间。引流管视引流液情况而定，少于200 mL/d且复查腹部CT证实无液体积聚后拔除，本组所有病人术后无出血、胰漏，(5.6±1.4) d拔除引流管。(2)多模式镇痛：关腹时于腹直肌前后鞘局部注射罗哌卡因，联合术后静脉持续泵入非甾体消炎药的镇痛方式，必要时加用小剂量弱阿片类药物确保无痛感。(3)液体管理：目标导向式控制性液体管理，量出为入，监测中心静脉压，控制血糖和应激，合理口服利尿剂。(4)早期进食：全麻清醒后试饮温水50 mL，嚼口香糖，术后1 d予肠内营养剂和乳果糖，胃肠功能恢复后予正常饮食。(5)早期活动：术后当天指导病人进行双下肢活动和踝泵运动，指导深呼吸鼓励咳嗽排痰，协助翻身，术后1 d指导床边站立，术后1～2 d开始病房内行走并逐渐增加活动量。(6)防止血栓形成：术中间隙性使用下肢加压充气泵；术后24 h开始使用低分子肝素钙5 000 U，qd；使用弹力袜，监测血常规和血凝功能，血小板超过正常值予以适量低分子右旋糖酐，不需口服阿司匹林。(7)多发伤处理：监测心肺肾功能，每日评估伤情变化，监测感染指标(血常规、降钙素原、C反应蛋白)并判断趋势，缩短抗生素疗程，血胸和胸腔积液及时穿刺引流，骨折予制动固定并早期功能锻炼。

结 果

所有病人均手术成功。其中：手术时间为(150±5) min；平均消融次数4.2次；术中出血量为(250±60) mL；住院时间为(7.2±0.4) d；2例术后给予呼吸机辅助通气，4例因贫血予输红细胞，2例出现非感染性白细胞异常升高；拔除引流管时间为(5.6±1.4) d；抗生素使用时间为(6.2±0.3) d。术后未发生出血、胰漏、腹腔感染等严重并发症，未发生门静脉系血栓，肺部感染4例，下肢深静脉血栓形成2例，一过性低蛋白血症2例、血小板升高(>2 ULN)2例，均早期发现并及时予以纠正；切口感染3例。随访至2021年3月，随访时间为3～6个月，失访3例，随访率为89.3%(25/28)，无明显血小板升高、门静脉血栓、脾区脓肿和免疫功能减低。

讨 论

长久以来，脾切除因简单易行和止血确切成为各型脾破裂的唯一选择被广泛应用[3]。现代脾外科研究认为，脾脏兼具储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能[3]，且对脾切除后凶险性感染风险的认识[4]，使外科医生逐渐改变对脾脏“一切了之”的观念。研究表明，保留1/4的脾脏就能完整保留脾脏生理功能[1-2]；消融20%～40%脾仍能维持外周淋巴细胞亚群水平，从而发挥正常免疫功能[5]。创伤破裂的脾脏并非病理性脾脏，在挽救生命的前提下尽量保留血供和功能正常的脾脏应是未来脾外科发展的方向。

脾脏血供来源丰富，且伤情存在个体化差异，传统的保脾措施如填塞止血、止血材料黏合、捆扎缝合等方法并不能高效处理脾外伤，根本原因是缺乏有效的血管控制[6]，再出血风险高。脾动脉结扎或栓塞缺乏准确性[7]，难以克服高感染并发症发生率。如何安全实施部分脾切除是亟待解决的外科问题。2006年Khelif等[8]首先报道了射频消融辅助的部分脾切除术，成功治疗2例脾囊肿；2012年Jarry等[9]总结了射频消融辅助腹腔镜在医源性脾损伤中应用，认为射频消融止血是一种安全、有效的保脾方法。本研究结果表明：(1)采用射频消融方法通过热消融使损伤组织凝固变性和脉管闭塞[10]，增温率高、热效率高、热场稳定可控、血管凝闭好[11]，可反复、多次、多角度操作，可任意控制消融范围和深度，达到安全快速精准的止血效果，再出血率低。(2)射频消融联合部分脾切除，手术创伤可控，对全身循环及免疫状态影响小，术后血小板波动小，完整保留脾脏生理功能，符合创伤控制外科(damage control surgery，DCS)理念。(3)热消融后发生凝固性坏死而非液化坏死，脾脓肿发生率低[12]，近远期疗效满意，配合ERAS管理可使病人达到快速康复。

然而，任何急诊手术都应遵循“抢救生命为先”这一基本原则，因此不是所有脾外伤病人都适合消融保脾手术。我们认为：(1)术前评估和术中再分级必不可少，尤其是术中再次确认损伤部位、深度、范围和脾蒂血管进一步明确损伤分级很重要。(2)原则上Ⅰ～Ⅲ级损伤是较好的适应证，Ⅳ级伴有一支脾蒂血管损伤在妥善处理血管后也可以安全实施，Ⅴ级损伤或跨越上下极的多段损伤不适合此手术。(3)脾中下极可能是消融保脾术的最佳位置[13]。(4)术中出血不能有效控制、血流动力学不稳定需缩短手术时间的病人不适合此手术。但是，如何合理选择病人和把握手术适应证仍需要高质量大样本、前瞻性、随机对照研究加以总结。

ERAS、DCS和脏器功能保护是现代外科的核心内涵[14]。本研究结合《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[15]和笔者经验认为：(1)术前镇痛有助于减少病人焦虑紧张情绪，缓解创伤休克导致的应激反应，有利于麻醉安全和术后恢复。(2)全麻+神经阻滞的复合麻醉方式，可减少麻醉药用量，减少手术应激导致的神经、内分泌及代谢紊乱。(3)术中、术后目标导向性液体管理，尤其是术后维持稍低中心静脉压状态(6～8 cmH2O)，有助于改善低蛋白血症导致的组织水肿和反应性胸腔积液，改善组织缺氧和乳酸堆积。(4)术后尽早使用低分子肝素钙，可有效降低脾切除后脾静脉及门静脉血栓形成而并不增加出血风险。对于手术细节优化，笔者认为：(1)本手术成功的关键不在于如何消融而在于术野显露，尤其是脾上极及背侧深面损伤的暴露。(2)消融保脾手术仍需一定手术经验和学习曲线积累，避免出现医源性再损伤。(3)对于Ⅰ～Ⅲ级损伤，不需常规控制脾蒂，但对于Ⅳ级损伤则需优先控制脾蒂并扩大消融切除范围。(4)消融时间和功率需适度，这与消融范围呈正相关，避免过度碳化气化导致术后脾脓肿。(5)拔针时碳化组织对脾组织的破碎和撕裂会导致针孔出血[12]，因此降低碳化发生率和保持足够观察时间是降低再出血风险的有效方法。(6)应特别注意热传导所致的脾蒂血管损伤和膈肌损伤。(7)未来腹腔镜下实施此手术更具微创优势[16-17]。

综上所述，射频消融联合部分脾切除术治疗创伤性脾破裂是安全可行的，近远期效果良好，并发症少，保存了健康脾脏并保留正常的免疫和生理功能，联合ERAS管理可更好地达到快速康复，值得临床上特别是基层单位推广。应用中尚需合理选择病人，准确评估伤情，进一步优化手术流程和ERAS管理，最终使病人获益。

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