原发性胃肠道淋巴瘤的诊断与治疗(附30例报告)

刘亮，徐向上，曹志新

华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科 华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠 肿瘤研究所，湖北 武汉 430030

原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma， PGIL)是最常见的结外淋巴瘤，可累及胃肠道任何部位，占结外淋巴瘤的30%～40%[1-2]，占胃肠道恶性肿瘤的1%～4%[3]。本研究回顾性分析我科收治的30例PGIL病人的临床资料，总结原发性胃肠道淋巴瘤的诊断和治疗体会。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2013年9月至2016年4月华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科收治的30例PGIL病人的临床资料，纳入标准：(1)术前胃镜或肠镜活检证实为PGIL；(2)术后病理证实为PGIL。本组所有PGIL病人均符合Daswn[4]诊断标准。

本组30例病人均经病理证实为PGIL，其中，男性18例，女性12例，年龄20～81岁，中位年龄56岁。

二、治疗方法

本组30例病人，术前内镜活检明确诊断者接受化疗，术前诊断未明确者或伴急腹症病人均接受手术治疗，手术方式包括右半结肠切除术、远端胃大部切除术、小肠部分切除术及左半结肠切除术等；术后标本常规送病理检查；术后部分病人接受化疗。

三、观察指标

(1)临床表现，内镜及腹部CT描述情况，内镜活检情况；(2)手术情况：肿瘤部位、大小、侵及范围、手术方式、根治情况、术后病理检查及术后并发症等；(3)随访情况：全组30例病人进行电话随访，随访时间为5年，随访指标为5年存活率。

四、统计分析

应用SPSS(19.0版)软件对不同组间的5年生存率进行统计分析，利用Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床表现及术前诊断率

本组30例病人中，19例表现为腹痛，占63.3%(19/30)，腹部包块占20.0%(6/30)，消化道出血占13.3%(4/30)，肠梗阻占6.7%(2/30)，其中有6例病人伴有以上2种或3种临床症状。在术前评估检查方面，有18例行内镜(电子胃镜或肠镜)检查，其中有5例内镜活检确诊为PGIL，内镜及活检确诊率为27.8%，有8例内镜活检误诊为炎症或溃疡，4例误诊为恶性肿瘤，1例误诊为囊肿。25例病人行腹部增强CT检查，其中有5例诊断考虑PGIL并经术后病理检查证实，腹部增强CT确诊率为20.0%(5/25)。术前确诊率为33.3%(10/30)，误诊率为66.7%(20/30)。其余20例病人均通过手术切除或活检证实为PGIL。

二、治疗方法

30例病人中26例接受手术治疗，其中行右半结肠切除术6例，远端胃大部切除术5例，小肠部分切除术5例，左半结肠切除术+远端封闭近端造口术1例，结肠次全切除术1例，全胃切除术+横结肠部分切除术+右半结肠切除术+部分小肠切除术1例，回盲部肿块切除术+乙状结肠切除术1例，行病灶活检术6例；其中有8例病人因出现急性腹痛、消化道穿孔、出血或肠梗阻接受急诊手术治疗。在26例接受手术治疗病人中，根治性手术14例(53.8%)，姑息性手术6例(23.1%)，余6例仅行活检术；接受化疗病人21例，其中术后化疗18例，单纯化疗3例。

三、病变部位及病理分型

肿瘤位于胃11例，小肠12例，结肠11例，直肠1例；其中有5例病人存在合并两处肿瘤病变。本组30例病人均经内镜活检或术后病理证实，病人为弥漫大B细胞淋巴瘤19例，占63.3%(19/30)；黏膜相关淋巴组织淋巴瘤6例，占20.0%(6/30)；滤泡性淋巴瘤5例，占16.7%(5/30)；1例套细胞淋巴瘤和1例T细胞淋巴瘤，均占3.3%(1/30)；其中有2例病人存在两种病理类型。

四、临床预后

根据《中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)》PGIL Lugano分期法进行分期[5]，ⅠE期10例，Ⅱ期11例，ⅡE期4例，ⅣE期5例。本组30例病人通过电话随访。总体5年存活率为50.0%(15/30)，其中ⅠE期病人中5年存活5例，Ⅱ期存活5例，ⅡE期存活2例，Ⅳ期存活3例(表1)，进一步分析治疗方法与预后的关系发现：单纯化疗病人的5年存活率为100.0%，手术+化疗病人的5年存活率为66.7%，而单纯手术的病人5年存活率为0，且不同的治疗方法对预后的影响差异具有统计学意义(P<0.001，表1)。且通过分层分析发现：在ⅠE期病人中接受手术+化疗的病人只有5例，而Ⅱ期+ⅡE期病人多达10例，Ⅳ期病人为3例(表2)。死亡原因：15例中有4例是手术相关的死亡，另外11例是淋巴瘤复发引起的死亡。

表1 原发性胃肠道淋巴瘤的临床分期、治疗方法与预后

表2 原发性胃肠道淋巴瘤各临床分期治疗情况(例)

讨 论

PGIL尽管只占胃肠道恶性肿瘤的1%～4%[3]，但其发病率却在逐年升高[6]。PGIL缺乏特异性临床表现，最常见的临床症状是腹痛，其次还包括腹部包块、恶心、纳差、消化道出血、肠梗阻等[7-8]，极易和其他胃肠道恶性肿瘤相混淆，故误诊率较高，目前国内文献报道PGIL的术前误诊率为25%～82%[9-10]，本组病人误诊率为66.7%。本组30例病人中，有18例术前行内镜(电子胃镜或肠镜)检查，其中有5例内镜活检确诊为PGIL，内镜及活检确诊率为27.8%，余13例病人活检误诊为炎症或溃疡或恶性肿瘤或囊肿。本组病人误诊率较高的原因可能有以下几个方面：(1)本组病人中只有18例病人术前行内镜检查，余12例病人因出现并发症等急症情况只行腹部CT检查；(2)在18例行内镜检查的病人中，只行一次内镜检查及常规活检，缺乏多次及深部取材。尽管内镜及活检对PGIL的诊断率并不高，但内镜及活检仍是诊断PGIL的金标准[11-12]，由于PGIL起自黏膜下层的淋巴组织，当内镜下怀疑该病时，应在同一部位多次深凿取活检，并常规行免疫组织化学染色，以提高活检阳性率。胸部和腹部CT检查可以用来排除有无胃肠道外淋巴瘤，了解淋巴结转移及有无邻近脏器的侵犯等情况[13]，但准确率并不高；本组病人中有25例病人术前行腹部增强CT检查，其中有5例诊断考虑PGIL并经术后病理检查证实，腹部增强CT确诊率仅为20.0%(5/25)。最近的研究报道CT纹理分析可以有效鉴别出PGIL和胃肠道腺癌，提高PGIL的诊断率[14-15]。对于存在腹部增强CT禁忌证的病人可以采用磁共振检查来帮助诊断PGIL[16]；超声内镜对于病变的侵犯深度及胃周淋巴结转移情况有较好的诊断价值，但也存在难于有效鉴别胃肠道淋巴瘤、胃肠道腺癌以及治疗后的炎症反应[17]。因此，对于高度怀疑PGIL而又不能获得病理活检诊断的病人，应争取尽早行手术探查并通过手术标本病理学检查明确诊断及分期，以便后续的特异性治疗。

PGIL的治疗策略主要根据组织病理学类型、临床分期及肿瘤部位等而有所不同，目前PGIL主要以化疗、手术切除及放疗为主[18]。在本组30例病人中，有26例接受手术治疗，其中根治性手术14例(53.8%)，姑息性手术6例(23.1%)，余6例因难于切除故行活检术；其中有8例病人因出现急性腹痛、消化道穿孔、出血或肠梗阻等急腹症而接受急诊手术治疗。本组手术率较高的原因主要是术前误诊率较高及出现急腹症的病人较多，大部分术前诊断考虑胃肠道恶性肿瘤而行手术治疗，而4例未接受手术治疗的病人是因术前内镜下活检已明确诊断且未出现急腹症，故转入血液内科进一步治疗。以病理类型最常见的弥漫大B细胞淋巴瘤治疗为例，目前比较一致的化疗方案为利妥昔单抗+CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)，目前认为手术仅用于合并大出血或穿孔的这类病人[19-20]。而对于黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，其与幽门螺杆菌(Hp)感染密切相关(70%)，属于惰性淋巴瘤。Ann Arbor分期Ⅰ、Ⅱ期合并Hp阳性且不存在t(11，18)染色体易位病人：单纯抗Hp治疗就可以获得缓解[21-22]。每3～6个月复查胃镜并行多点活检，若12个月后肿瘤无法完全缓解，建议放疗；Ⅰ、Ⅱ期合并Hp阴性者首选放疗[23]，晚期病人放化疗是首选，但若伴有胃穿孔、消化道大出血等并发症，需行手术治疗[24]。在18例弥漫大B细胞淋巴瘤病人中，其5年存活仅有6例，分析原因可能与术后接受化疗的比例较低以及2例病人死于术后并发症有关；而所有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病例，均按相关治疗指南进行治疗，并取得了很好的治疗效果，6例病人5年存活率为100%(表1)；对于其他发生率较低的病理学类型——滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、肠道T细胞淋巴瘤，在此不做一一赘述。

尽管本研究中PGIL病人的预后与临床分期无显著性相关性，且临床分期越晚的PGIL病人的5年存活率较分期较早的病人具有更高的趋势(表1)，可能有以下两个方面的原因：第一，在ⅠE期病人中接受手术+化疗的病人只有5例，而Ⅱ期+ⅡE期病人10例(表2)；目前的许多研究均表明手术联合化疗较单纯化疗具有更好的治疗效果及预后[25-26]，这也一定程度上解释了本研究中临床分期早的病人的5年存活率反而低于分期晚的病人。第二，本研究中不同临床分期间的病例数差别较大，且ⅡE期和Ⅳ期病例数较少。在本研究中单纯化疗以及手术联合化疗均具有较好的预后，由于本研究中的单纯化疗病例数只有3例，因此，难于比较单纯化疗和手术联合化疗之间的预后。

总之，目前对于PGIL的治疗较为一致的意见是：明确病理诊断的前提下首选化疗和(或)放疗，对于诊断不明确或伴有穿孔、消化道大出血、肠梗阻等并发症时建议先行手术治疗，术后再行化疗和(或)放疗[27]。但PGIL发生率较低，相应的前瞻性随机对照临床研究较少，对PGIL的诊治缺乏明确的临床指南，因此，如何提高诊断率、降低误诊率、规范不同病理分型的PGIL的治疗迫在眉睫。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突