单发小肝细胞癌根治术后行预防性TACE的生存及早期复发影响因素分析

张勇，张瑜，丁兵，凌俊，万文武，蒋辉，

1.内江市第二人民医院肝胆外科，四川 内江641000；2.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000

原发性肝癌是第4位常见恶性肿瘤和第2位肿瘤致死病因[1]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝癌的主要组织学亚型，约占原发性肝癌的90%。目前，根治性切除手术仍然是HCC病人的首选治疗方式。但有文献报道HCC病人行肝切除术后5年复发率高达70%[2]，预防术后复发是提高HCC整体疗效的关键[3]。临床上，单发小肝细胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)较为常见，它是肝癌的一种特殊亚型，目前尚无统一的定义标准。其基本特点是肿瘤单发，直径≤3 cm，手术切除能相对彻底，微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)及术后癌残留的可能性相对较小[4-5]。有文献报道经导管动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)能早期消灭肝内微小转移灶，减少术后癌残留的发生，从而有效防止肿瘤复发[6]。另有学者研究认为，对于SHCC，预防性TACE治疗不但不能降低术后复发率，甚至可能会加重肝功能损害，使HBV-DNA再度被激活[7]。然而，预防性TACE对于单发SHCC病人术后总体生存的影响鲜有报道。基于此，本研究对95例单发SHCC病人的临床病理资料进行回顾性分析，探讨预防性TACE对单发SHCC术后复发及生存的影响，并分析影响术后早期复发和长期生存的危险因素，以期为临床工作提供合理治疗决策。

资料与方法

一、研究对象

收集2014年2月至2016年3月内江市第二人民医院收治的单发SHCC病人的临床病理资料。入选标准：(1)首次诊断为原发性肝癌且未接受过任何治疗；(2)肝功能Child-Pugh分级A级和B级；(3)术前影像学提示肿瘤单发，最大直径≤3 cm，术后病检确诊为HCC；(4)病人均行根治性肝切除术。排除标准：(1)术前影像学提示门静脉主干癌栓、肝内转移、邻近器官侵犯、远处转移等；(2)美国麻醉医师协会(ASA)评级>3级；(3)病人曾接受过其他治疗。共95例病人纳入本研究。本研究经医院伦理委员会批准(批件号：20201201)，病人均签署知情同意书。

二、方法

入院时详细告知了病人及家属预防性TACE治疗的优缺点，治疗方式由病人及家属自愿选择。根据肝切除术后是否行预防性TACE将病人分成预防组(37例)和对照组(58例)。预防组：(1)先行根治性切除：采用开腹或腹腔镜两种方式，探查腹腔内有无局部及远处转移、肝硬化程度等情况。游离肝脏，采用Pringle法阻断入肝血流。术中B超明确肿瘤位置，标注切肝线。使用双极电凝及超声刀断肝，显露大部分脉管结构，丝线结扎中、小血管，大血管及胆管予以结扎后缝闭，肝断面缝扎止血并覆盖止血纱。放置硅胶引流管于肝断面及Winslow孔。术后行常规抗感染、止血、抗病毒、保肝等对症处理。(2)术后4～6周行辅助性TACE：采用Seldinger方法经皮股动脉穿刺，将导管插入肿瘤供血动脉，数字减影血管造影(DSA)后经导管注入化疗药物和栓塞剂的混悬液。化疗药物选用盐酸多柔比星40 mg+洛铂40 mg+碘化油10～30 mL(按肿瘤直径1～2 mL/cm3计算)。术后均给予保肝、抗肿瘤等支持治疗。37例病人均只进行了1次辅助性TACE治疗。对照组：行肿瘤根治性切除术后未行辅助性TACE治疗。

三、术后随访

电话及门诊随访至2020年3月，中位随访时间为51.5个月。术后2年内每3～6个月复查血清甲胎蛋白(AFP)、病毒载量(HBV-DNA和HCV-DNA)及腹部CT，以后每6～12个月复查一次。术后复发者采用再次手术、TACE、局部消融、免疫及靶向治疗等治疗方式。

四、研究终点

包括术后30 d死亡率和发病率，以及总生存期(overall survival，OS)和无复发生存期(recurrence free survival，RFS)。肿瘤复发被定义为肝内或肝外肿瘤结节的新出现，伴有或不伴有血清AFP水平升高。MVI定义为术后病检在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团。OS被定义为从手术到任何原因死亡的时间，而RFS被定义为从手术日到首次为复发病人诊断出HCC复发的时间，或从手术日到最后一次无复发随访的时间。

五、统计学处理

结 果

一、一般资料

表1显示，两组病人在年龄、性别、术前肝功能情况、AFP水平、肿瘤大小等临床资料及肿瘤分化程度、MVI等病理资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 95例单发小肝细胞癌病人临床病理资料比较

二、长期随访资料

至随访结束，共59例出现肿瘤复发(图1)。其中，肝内复发48例，肝内复发伴腹腔淋巴结转移8例，肝内复发伴肺转移3例。复发病人中，13例仅行肝切除术治疗，16例行肝切除术联合射频消融治疗，11例行肝切除术联合TACE治疗，5例行射频消融联合TACE治疗，10例行免疫及靶向治疗。

图1 至随访结束两组复发情况比例图

预防组与对照组中位OS(表2，图2)和中位RFS(表2，图3)差异均无统计学意义(P>0.05)。使用Cox多因素回归模型来校正两组变量间的差异，将年龄、总胆红素、血清白蛋白、AFP、肿瘤直径、切除方式、手术时间、MVI、分化程度、切缘距离、包膜完整、2年复发纳入校正，校正前后的HR值见表3。

表2 预防组与对照组复发及生存情况比较

图2 预防组与对照组总体生存曲线比较

图3 预防组与对照组无复发生存曲线比较

表3 预防组和对照组之间的总生存率和无复发生存率的未校正和校正后的风险比

三、影响OS的危险因素分析

单因素分析显示，AFP>400 μg/L、MVI阳性、非解剖性肝切除、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜、早期复发是影响OS的危险因素；多因素分析显示，MVI阳性、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜、早期复发是影响OS的独立危险因素(P<0.05，表4)。

表4 影响总生存期的单因素和Cox多因素分析

四、影响RFS的危险因素分析

单因素分析显示，AFP>400 μg/L、MVI阳性、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜是影响RFS的危险因素(P<0.05，表5)。多因素分析的结果显示，AFP>400 μg/L、MVI是影响RFS的独立危险因素(P<0.05，表6)。

表5 早期(2年)复发者与早期未复发者临床病理资料比较

表6 影响SHCC术后早期复发的Logistic多因素分析

讨 论

当前，根治性切除术仍然是SHCC的首选治疗方式[8]。随着诊疗技术的不断进步，SHCC的治疗由单一的手术治疗模式转变成为手术切除、TACE、局部消融和立体放射等治疗并存的治疗模式[9-11]。尽管如此，术后复发仍然是影响SHCC手术疗效的重要因素[12]。术后2年之内的复发属于早期复发，其高危因素有MVI、非解剖性肝切除、肿瘤较大(直径>5 cm)等；术后2年之后的复发为晚期复发，高危因素有慢性病毒性肝炎活动、肝硬化进展等[13-14]。

有文献报道，TACE能在肿瘤病灶内注入化疗药物，杀死肿瘤细胞、消除肝内微小转移灶或残留的肿瘤灶；对于有早期复发风险的肝癌病人，预防性TACE可以降低术后复发率，提高RFS和OS[15-16]。另有学者指出，术后预防性TACE可以改善大肝癌(>5 cm)病人的预后，但SHCC病人无法从中获益[17]。术后TACE还可能会损害肝功能和免疫功能，对病人预后产生负面影响[18]。为此，我们提出质疑：SHCC病人术后是否均需要行预防性TACE治疗？

本研究结果显示，60例(63.2%)病人行解剖性肝切除术，64例(67.4%)病检证实切缘距离>1 cm，这提示了单发SHCC发生位置相对局限，手术切除较大肝癌彻底，术后癌残留的风险较低。19例(20.0%)病检证实存在MVI，14例(14.7%)为病检证实低分化癌，69例(72.6%)肿瘤有完整包膜，而肿瘤分化程度、有无MVI、有无完整包膜是与病人预后和早期复发密切相关的，这可能提示了单发SHCC的生物学特性相对较好。长期的随访结果显示，预防组和对照组的OS和RFS比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因有以下几点：(1)由于小肝癌主要由门静脉供血，栓塞肝动脉并不能起到阻断肿瘤血供的作用[19]；(2)TACE治疗会加重病人术后免疫抑制；(3)化疗药物会损害病人肝功能，从而导致肿瘤的早期复发。陈晓泓等[20]研究也显示辅助性TACE对于直径≤5 cm的低复发风险HCC并无显著疗效，甚至还会增加其远期复发风险。

早期复发是单发SHCC总体生存的独立影响因素，预防其早期复发显得尤为重要。单因素分析显示，AFP>400 μg/L、MVI阳性、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜是单发SHCC早期复发的危险因素(P<0.05)，而术后预防性TACE不能降低单发SHCC病人术后早期复发风险。多因素生存分析的结果显示，AFP>400 μg/L、MVI阳性是单发SHCC早期复发的独立危险因素(OR值分别为4.451、11.309，均P<0.05)。AFP是肝癌最重要的生物标志物，其与肝癌的发生、增殖、转移密切相关[21]。AFP的高表达会促进肝癌干细胞的活性及抑制机体的免疫应答，从而促进肿瘤的复发[22]。MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支，它使肿瘤具有很强的侵袭性，更易在癌周产生卫星结节[23]。Du等[24]的研究也认为，MVI阳性会明显缩短小肝癌的OS及RFS。因此对于AFP高表达和MVI导致的肝癌早期复发，有效的辅助治疗手段是值得考虑的。这提示了预防性TACE仍然可用于AFP>400 μg/L、有MVI的单发SHCC，也可考虑联合免疫及靶向治疗来预防其早期复发。

当然，本研究仍然存在一些局限性：(1)本研究为单中心的回顾性病例对照研究，可能存在一些选择偏倚；(2)研究样本量较少，无法对有无MVI、肿瘤直径<2 cm和2～3 cm之间以及不同分化程度的样本进行亚组分析；(3)研究样本中存在部分复发病例，不同的后续治疗可能会对OS及RFS产生不同影响。

综上所述，本研究认为应避免对单发SHCC病人不加选择地行预防性TACE，但对于AFP>400 μg/L、MVI的单发SHCC，可考虑行预防性TACE联合免疫及靶向治疗等来预防其早期复发。未来，还需要更大样本量的随机对照试验来验证辅助性TACE在特定亚群中的有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突