肝细胞癌病人R0切除术后挽救性肝移植退出风险预测模型的构建

陈姚，张万广，陈孝平，陈义发

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030

在全球范围内，肝癌是癌症相关死亡常见的原因之一。现有研究显示达到Milan标准或通过降期手段而达到Milan标准的肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)病人肝移植术后5年无瘤生存期及整体生存期均可超过60%[1]。不同移植标准及挽救性肝移植(salvage liver transplantation，SLT)的出现在一定程度上缓解了肝源数量的稀缺和移植标准严苛的问题。相比于再次肝切除术，SLT可显著提高肝切除术后复发病人的无瘤生存期和部分病人的远期生存期[2-3]。在临床工作中，相当一部分符合肝移植标准但接受了肝切除手术的病人在复发后由于超过Milan标准而无法进行SLT治疗。因此，本研究的目的是分析HCC病人肝切除术后SLT退出的独立风险因素，并通过这些独立危险因素构建SLT退出风险预测模型，以期协助临床医生早期识别SLT退出高风险人群。

资料与方法

一、病人选择

选取2014年1月至2017年3月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科就诊的符合纳入标准的HCC病人纳入到本研究中。纳入标准：(1)无其他手术禁忌证；(2)经实验室检验、影像学检查和(或)病理结果证实为HCC；(3)初次手术前未接受其他抗肿瘤治疗：如手术，经动脉化疗栓塞，局部消融或其他分子靶向药物等；(4)无其他恶性肿瘤病史；(5)符合肝移植杭州标准，且肿瘤分期处于巴塞罗那临床肝癌分期系统(BCLC)0期或A期；(6)手术根治程度符合R0切除标准；(7)术后恢复良好，随访中出现复发，病史及随访资料完整；(8)随访期间，除病毒性肝炎病人抗病毒治疗外未接受其他预防性抗肿瘤治疗；(9)出现复发时，肝功能储备良好。依据首次复发情况是否符合肝移植Milan标准，将研究人群分为符合组(符合Milan标准)和退出组(不符合Milan标准)。本研究获得了本医院医学伦理委员会的批准。

二、临床资料及相关定义、方法

收集病人相关临床资料并进行回顾性分析。病毒性肝炎包括乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎。肿瘤包膜、瘤内坏死、肿瘤分化程度、微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)及卫星灶通过典型影像学表现和(或)病理结果进行判断。白蛋白-胆红素(ALBI)评分=0.66×log10[胆红素(μmol/L)]-0.085×[白蛋白(g/L)][4]。终末期肝病模型(MELD)评分=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln [国际标准化比值]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×[病因：0.胆汁淤积或酒精，1.其他][5]。解剖性肝切除：系统地切除Glission系统所支配的肝脏目标区域[6]。门静脉高压症：术前胃镜检查发现食管胃底静脉曲张，或脾大且血小板(PLT)数量<100×109/L[7]。R0切除：肉眼可见的肿瘤被完全切除并在显微镜下切缘未见癌细胞[8]。杭州标准：肿瘤直径之和≤8 cm，或肿瘤直径之和>8 cm但术前甲胎蛋白(AFP)≤400 μg/L 且组织学分级为高、中分化[9]。Milan标准：单个肿瘤且直径≤5 cm，或≤3个肿瘤且直径≤3 cm，无大血管侵犯及肝外转移[10]。复发时间间隔：手术至初次发现复发所间隔的时间。

三、随访

随访方式为门诊或电话随访。随访间隔时间不超过3个月，随访内容包括实验室检验(AFP，肝功能，血常规，必要时进行肝炎病毒定量测定)和上腹部超声检查(必要时进行超声造影，CT增强或磁共振扫描等)，必要时进行肝外转移病灶确诊。确诊复发或转移主要通过AFP、影像学检查(两种及以上)和(或)病理学检查综合判断。当肿瘤复发或转移时，详细记录肿瘤的大小、数目、部位和时间等信息。随访截止日期为2019年6月。

四、统计分析

结 果

一、基本临床资料及Logistic回归分析

共180例病人被纳入到本研究中，包括符合组107例(59.4%)及退出组73例(40.6%)，详见表1。

表1 基本临床资料特征

表2展示了Logistic回归分析的结果及SLT退出风险预测算法。SLT退出的独立危险因素包括：AFP分级[比值比(OR)=1.445，95%置信区间(CI)(1.096，1.926)，P=0.010]，肿瘤直径[OR=1.147，95%CI(1.051，1.259)，P=0.003]，MVI[OR=3.913，95%CI(1.964，8.053)，P<0.001]。

表2 与挽救性肝移植(SLT)退出相关的临床因素

二、SLT退出风险预测模型(算法)预测能力的评价

SLT退出风险预测模型AUC的值为0.745，95%CI(0.668，0.822)；TNM分期AUC的值为0.609，95%CI(0.524，0.694)；日本综合分期系统(Japanese integrated staging system，JISS)AUC的值为0.595，95%CI(0.509，0.680)。与TNM分期和JISS分期AUC的值相比，SLT退出风险预测模型AUC的值更高，且差异具有统计学意义(本预测模型比TNM分期：P<0.001；本预测模型比JISS分期：P<0.001；图1)。此外，该模型通过了H-L拟合优度检验(P=0.258)。

注：TNM.肿瘤-淋巴结-远处转移；JISS.日本综合分期系统；SLT.挽救性肝移植。图1 SLT退出风险预测模型的曲线下面积

三、SLT退出风险预测列线图的构建及预测能力的评估

在SLT退出风险预测模型的基础上，风险预测列线图被构建(图2)。SLT退出风险预测列线图校准曲线整体走向与理想曲线较贴近，预测表现较好(图3)。

注：AFP.甲胎蛋白；MVI.微血管侵犯；SLT.挽救性肝移植。图2 SLT退出风险预测模型的列线图

图3 挽救性肝移植退出风险预测列线图的校准曲线

四、SLT退出风险预测列线图临床应用价值的评价

通过观察临床决策曲线发现：在绝大部分风险门槛值下，使用SLT退出风险预测模型在预测SLT退出风险方面比TNM分期和JISS分期获得了更多的净收益(图4)，临床应用价值更大。

注：TNM.肿瘤-淋巴结-远处转移；JISS.日本综合分期系统；SLT.挽救性肝移植。图4 SLT退出风险预测模型的临床决策曲线

讨 论

HCC术后复发转移的原因往往与原发肿瘤肝内转移、病因学及肝硬化背景相关[11]。肝移植通常被认为是符合Milan标准HCC病人的最佳治疗方式。虽然，多个肝移植标准及SLT的提出扩大了肝移植的适用范围，但仍有部分病人由于复发时超过Milan标准而无法接受SLT治疗。因此，借助有关工具帮助临床医生早期识别SLT退出高风险人群具有重要意义。

在本研究中，与TNM分期及JISS分期相比，SLT退出风险预测模型在SLT退出风险预测方面表现出了更好的能力和临床应用价值。目前，考虑到肝源短缺的问题依然严峻以及预防复发的治疗手段寥寥无几，因此对于那些符合肝移植标准但属于移植退出高风险的肝切除人群来说，早期识别他们具有重要的临床意义。对于此类高风险人群而言，无论肝切除术后复发与否，他们也可尽快进入移植程序，从而避免因肿瘤进展而失去移植机会。相反，对于低风险人群而言，肝切除术加SLT的治疗模式增加了移植机会[12]。同时，这也推迟了免疫抑制剂开始使用的时间，提高了病人的生活质量[13]。甚至，少部分病人因肝切除术而获得长期无病生存，免于再次移植治疗，避免了稀缺资源的浪费。

血清AFP水平对于SLT退出或肿瘤早期复发进展的影响已被广泛探究。相关研究显示AFP可以通过抑制抗肿瘤免疫反应而促进肿瘤的生长[14]。同时，高血清AFP水平也与更大的肿瘤体积相关[15]。此外，高血清AFP水平已被证明与病人较差的预后相关[16]，并且可用于评估肝切除术后肿瘤复发的风险、肝移植等待名单中退出的风险以及肝移植后肿瘤复发的风险[9，17-18]。在本研究中，血清AFP水平与SLT退出风险具有显著的相关性，这与肝移植等待名单中退出风险研究的结论一致。

肿瘤直径作为评价指标已被广泛用于各类HCC分期及肝移植标准中。一般而言，肿瘤直径越大，病人的预后越差。目前，SLT治疗复发性肝癌的手术适应证尚有争议。研究显示符合Milan标准的病人先行肝切除术，复发后仍符合Milan标准的再行SLT可获得与直接肝移植相近的长期生存率[19]。同时，其他肝移植标准也被用于SLT评价中。来自两个不同中心的研究显示初次肿瘤负荷符合加州大学旧金山分校(UCSF)标准及杭州标准的，SLT也能获得与直接肝移植相近的5年生存率[20-21]。因此，在不显著降低治疗效果的前提下，适当宽松的准入标准无疑扩大了病人适用范围，使更多的病人获益。在本研究中，肿瘤直径与SLT退出风险具有显著的相关性，这可能与术前较大的肿瘤直径导致肝切除术后复发及转移风险增加相关[22]。

MVI通常与术前肿瘤播散有关。在相关研究中，存在MVI的肝移植病人并没有观察到移植后复发率的显著升高，因此，肝移植是此类病人理想的治疗方式[23]。然而，在本研究中，MVI与SLT退出风险具有显著的相关性，其原因可能与肝切除术并不能显著消除MVI导致的术后高复发率的影响、也不是这类病人最好的治疗方式相关。

复发间隔时间、卫星灶及肿瘤分化程度通常被认为与肝移植预后具有相关性。一般而言，肿瘤复发时间间隔短、有卫星病灶和肿瘤分化程度低通常预示着肿瘤本身具有较高的恶性程度[24]。然而在本研究中，统计结果显示这些指标与SLT退出风险并不具有显著相关性，其原因可能与病人的规律随访及复发病灶发现早，从而在一定程度上减少了研究人群整体退出率相关。

本研究也存在一定的局限性。首先，这是一项来自单个中心的研究，纳入的病人数量有限。本研究所构建的风险预测模型尚需要其他中心的数据进一步验证其预测效能。其次，本研究人群随访时间间隔不超过3个月，但随访频次未精确统一，这可能影响部分人群退出风险及分组，使研究结果产生偏倚。最后，由于本研究属于回顾性研究，一些影响术后复发的重要临床因素未被记录(如病毒性肝炎分子量及抗病毒治疗等)，这也会对研究结果产生一定影响。

综上所述，本研究分析了符合肝移植杭州标准且肿瘤分期处于BCLC 0～A期的HCC病人R0切除术后SLT退出的独立风险因素，包括AFP分级、肿瘤直径以及MVI，并构建了SLT退出风险预测模型。在该模型的协助下，早期识别SLT退出高风险人群并及时采取措施，可能会进一步提高病人的预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突