1例ANCA相关性血管炎患者行蛋白A免疫吸附治疗的效果观察

郭德久，宋 利，符 霞★，宋慧锋，吴胜菊，鲁 鹏

（1. 广州中医药大学第一附属医院血液净化区，广东 广州 510405 ；2. 广东省人民医院，广东省医学科学院肾内科，广东 广州 510080）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎是一组变化很大、不可预测、可累及全身多系统的自身免疫性疾病。此病患者通常预后较差。自身抗体〔主要为免疫球蛋白G（IgG）〕是ANCA 相关性血管炎的主要致病因子。近年来，糖皮质激素和免疫抑制剂成为临床上治疗ANCA相关性血管炎的 “黄金组合”。但针对疾病进展速度快和（或）重要器官受累的ANCA 相关性血管炎患者，对其进行治疗的策略应是迅速降低其体内免疫球蛋白的水平，防止其器官功能进一步恶化，控制其病情的进展，使其平稳地度过急性期，为后续的维持治疗提供保障[1]。蛋白A 免疫吸附治疗是一种特殊的血液净化模式，可通过特定的吸附柱选择性去除患者体内的致病性免疫球蛋白及免疫复合物（特别是IgG 型抗体），从而可有效缓解患者的病情[2-4]。2020 年8 月我院成功地对1例ANCA 相关性血管炎患者进行了蛋白A 免疫吸附治疗，效果良好。现将其治疗过程报道如下。

1 病例介绍

患者男，64 岁，既往有胃息肉病史，已通过手术将息肉钳除。其患有紧张性头痛和高血压（高血压等级为3 级），未进行规律的降血压治疗。4 d 前该患者在无明显诱因的情况下出现下腹胀痛，伴腹泻，排水样便多次，便后腹痛稍缓解，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无解黑便。至当地医院就诊，予以补液、抗感染等治疗后其腹痛缓解，不再腹泻，但仍有腹胀、嗳气症状，为求进一步治疗遂至我院就诊。2020 年7 月29 日该患者入住我院，入院时其神志清，无特殊面容，左面部肿胀，双下肢轻度水肿；体温为36.4℃，心率为85 次/min，呼吸频率为19 次/min，收缩压为193 mmHg，舒张压为108 mmHg。对其进行实验室检查的结果是：血尿素氮为15.7 mmol/L，二氧化碳结合力为16.8 mmol/L，血肌酐为482.7 mmol/L，血清钾为4.31 mmol/L。对其进行盆腔螺旋CT 平扫显示右下腹小肠壁增厚、水肿伴周围渗出。记录其24 h出入量，为其提供低蛋白饮食，并对其进行控制血压等对症治疗，但效果不明显。2020 年8 月1日对该患者进行ANCA- 核周型（IIF）检查，结果为（+）。对其进行抗髓过氧化物酶（MPO）抗体IgG 检测的结果是＞200 RU/mL。诊断其患有ANCA 相关性血管炎。2020 年8 月10 日至26 日其在我院完成两轮糖皮质激素冲击治疗。8 月10日至17 日对其进行4 次蛋白A 免疫吸附治疗，并对其进行6 次血液透析治疗。治疗前后其IgG 水平的变化如图1 所示，C3 补体水平的变化如图2所示，其他相关检验结果如表1 所示。2020 年8月26 日该患者的病情相对稳定，准许其出院。

表1 其他检验结果

2 蛋白A 免疫吸附治疗的流程

本研究中使用的蛋白A 免疫吸附柱由广州康盛科技有限公司生产，血浆分离器由费森尤斯器械有限公司生产，其型号为Plasma Flux P2 dry。为患者建立体外循环后，经血浆分离器在其血液中分离出血浆，血浆再经蛋白A 免疫吸附柱进行吸附→回浆→洗脱→平衡→二次预冲5 个步骤，此环节共循环6 ～10 次。蛋白A 免疫吸附治疗示意图见图3，治疗关键步骤见表2。每次治疗的时间为4.5 ～5.5 h，其中吸附时间为90 ～105 min，共处置血浆3600 ～4200 mL。

图3 治疗操作示意图

表2 蛋白A 免疫吸附治疗的关键步骤

3 治疗过程中的观察及相应情况的处理

3.1 过敏反应的观察及处理

与血浆置换治疗相比，进行蛋白A 免疫吸附治疗虽然不需要使用异体血浆，可减少异源蛋白引起过敏反应的风险，但也有研究指出在进行蛋白A 免疫吸附治疗的过程中一些患者可出现严重的过敏反应，从而导致治疗被迫终止[4-5]。有学者总结以往有关蛋白A 免疫吸附治疗的文献发现，严重的过敏反应通常发生在治疗开始的第一个循环，这可能是因为第一个循环时血浆与蛋白A 免疫吸附柱接触后可激活补体，产生过敏素C3a、C5a，这些过敏素回输至患者体内就可能导致其出现严重的过敏反应。为此，该学者在对患者进行蛋白A 免疫吸附治疗时采用了废弃首次分离的200 mL 血浆的方法，应用此方法后患者在治疗期间未发生严重的过敏反应。另外，在治疗前充分预冲管路及为患者应用抗过敏药物也是预防其治疗期间发生严重过敏反应的有效手段。本例患者进行4 次蛋白A 免疫吸附治疗，其中有2 次在治疗期间出现皮肤瘙痒的症状，为其静脉滴注地塞米松5 mg 后，其皮肤瘙痒症状得到缓解，无其他严重过敏反应发生。

3.2 血浆分离器破膜的观察及处理

研究显示，导致血浆分离器破膜的主要原因是体外循环压力异常及血管通路流量不稳定[6-7]。血浆分离器一旦发生破膜，需提前结束治疗或更换新的血浆分离器继续治疗，这不仅会增加医护人员的工作量和患者的医疗费用，还会影响其预后。由上文中的表2 可以看出，蛋白A 免疫吸附治疗的每1 个循环需要开关7 个不同的夹子、血泵、分浆泵20 ～30 次，1 次治疗通常为6 ～10 个循环，需要反复开关7 个夹子和2 个动力泵200 ～300次。这些程序的切换、夹子和动力泵的开关全部由护士手动完成，这无疑会增加血浆分离器破膜的发生率。因此，不仅要在治疗前选择合适的血浆分离器和抗凝剂，还要在治疗的过程中保证患者血管通路的通畅，并严密监测各项压力指标的变化情况。若血浆分离器发生破膜，应立即停止吸附，拆下吸附柱（注意保证吸附柱无菌），将两端的管路连接在一起，打开盐水管路，将管路内的血浆回输至患者体内，保证血液中的细胞成分不会进入吸附柱。待确认管路内无残留的血浆和细胞成分后，重新安装吸附柱，用生理盐水将吸附柱内的血浆回输给患者，重新更换血浆分离器后再对患者进行治疗。

3.3 感染的预防

ANCA 相关性血管炎患者存在自身免疫系统紊乱的情况，需要使用免疫抑制剂和糖皮质激素进行治疗，加之其在接受蛋白A 免疫吸附治疗时会导致体内免疫球蛋白的水平快速降低，因此可导致其免疫力下降，易发生感染[8]。研究指出，几乎所有的ANCA 相关性血管炎患者都存在正细胞性贫血，且其血浆白蛋白的水平通常也低于正常值[9]。以上因素均可导致患者发生感染，而感染对于此病患者来说往往是致命的[10]。因此，在对ANCA 相关性血管炎患者进行蛋白A 免疫吸附治疗期间，要保证治疗环境的清洁，加强患者的个人卫生和医护人员的无菌观念。另外，要严格限制探视人员的数量和探视的时间，并在治疗过程中注意保持置管处皮肤的清洁、干燥。若患者在洗澡时将敷料打湿，需及时更换敷料。指导患者养成良好的卫生习惯，保持鼻腔、口腔及皮肤的清洁。

3.4 关注患者的心理状况

进行蛋白A 免疫吸附治疗时，由于技术的复杂性等原因，操作者往往更专注于技术本身，而忽略了与患者的沟通。ANCA 相关性血管炎是一种可控但目前无法治愈的终身性疾病[11]。患者需要面对病情复发、长期维持治疗、高昂的医疗费用等问题，其心理上承受的压力较大。为此，在治疗期间医护人员应有针对性地对患者进行心理疏导。治疗前，向患者及其家属详细解释治疗的目的、过程及可能出现的并发症和不良反应等。治疗的过程中，注意与患者进行沟通，询问其有无不适感，帮助其缓解紧张的情绪。治疗后，及时告知患者治疗的效果并做好解释工作，以缓解其焦虑的心情。

4 讨论

目前国内的蛋白A 免疫吸附治疗多未使用专门的机器，所有操作均由操作者手动完成。进行蛋白A 免疫吸附治疗时使用的洗脱液多为枸橼酸（pH为2.2），平衡液的成分包括氯化钠、氯化钾、枸橼酸钠等，每次洗脱、平衡后需要用试纸测试吸附柱的pH，以保证治疗的有效性和安全性。若洗脱液未冲洗干净，不仅会降低吸附柱的吸附效果，还会使大量的酸性液体进入体外循环或患者体内，导致其出现严重的溶血反应，危及其生命安全。另外，进行蛋白A 免疫吸附治疗时一旦操作失误，使未冲洗干净的平衡液大量进入体外循环或患者体内，可引起严重的代谢性碱中毒和低钙血症。因此，进行蛋白A 免疫吸附治疗时要求操作者不仅要具备很强的专业技术能力，还要有高度的责任心。研究表明，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的ANCA相关性血管炎患者在进行蛋白A 免疫吸附治疗时过敏反应的发生率较高[3,12]。因此，必须在进行蛋白A 免疫吸附治疗前让患者停用ACEI。血浆置换（plasma exchange，PE）所导致的过敏反应与一般输血过程中发生的过敏反应相似，均是由于治疗过程中不断输入大量的异体血浆所致。而进行蛋白A免疫吸附治疗时出现的严重过敏反应多与所用耗材的生物相容性有关。这提示我们在进行该治疗时应使用生物相容性较高的耗材，并注意充分预冲管路。本例患者接受了4 次蛋白A 免疫吸附治疗，其中在1 次结束治疗回血后，滤器发生Ⅲ级凝血，管路发生Ⅰ级凝血，其他特殊情况均未出现。血液系统损害是自身免疫性疾病主要的系统损害之一[13-14]。因此，在对ANCA 相关性血管炎患者进行蛋白A 免疫吸附治疗时应严密监测其出血、凝血的情况。在进行血浆分离的过程中，随着患者血液中的血浆不断被分离出来，其血液的黏稠度会逐渐增加，体外凝血的发生风险也会相应增加。使用较小剂量的抗凝剂来预防凝血的发生，是蛋白A 免疫吸附治疗能够顺利进行的关键因素。局部枸橼酸抗凝在血液透析、血液灌流及连续性血液净化治疗中已得到广泛应用，其抗凝效果和安全性也得到了认可[15-17]。一项回顾性研究显示，枸橼酸抗凝在血液灌流联合血浆置换中也具有一定的可行性及安全性[18]。未来需要应用前瞻性、多中心、大样本、随机对照研究进一步证实枸橼酸抗凝在蛋白A 免疫吸附治疗中的应用效果[19]。ANCA 相关性血管炎常累及多个器官和系统，其中肾脏最易受累[20]。因此部分ANCA 相关性血管炎患者需要进行血液透析治疗。本例患者在进行蛋白A 免疫吸附治疗间期联合进行血液透析治疗。进行这两项治疗时患者需要长时间卧床，且为了保证其血流动力学指标的稳定，必须减少治疗过程中体位变换的次数，因此导致其治疗期间的舒适度较差。未来需要验证是否可同时对ANCA 相关性血管炎患者进行蛋白A 免疫吸附治疗和血液透析治疗，以减少治疗所需的人工成本，缩短治疗的时间，减轻患者的不适感。

总之，蛋白A 免疫吸附技术可有效延缓ANCA 相关性血管炎的进展，改善此病患者的预后。该技术是一项较为新颖且操作复杂的技术，加之患者的病情具有复杂性，因此在治疗期间操作者应严密观察患者的情况并进行更多的思考、总结，以优化治疗流程，减少各种并发症的发生，提高患者治疗的安全性、有效性及舒适性。