老年脑小血管病患者认知障碍发生率及影响因素分析

吴睿 甄娜 王欣丽 闫海燕 司志华 林雪 卢晓茜 张斌 李长红

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)多发生于老年群体，其发生率占全部脑卒中的25%左右，占全部痴呆的45%左右[1-2]。目前有关CSVD的发病机制尚不完全清楚。报道显示，CSVD是引起老年血管性认知功能障碍的最常见原因之一，36%～67%的痴呆患者由CSVD引起[3]。CSVD相关认知功能障碍多发生于疾病早期，早期给予积极治疗可改善甚至逆转认知功能障碍，此外CSVD相关认知功能障碍具有可预防性[4-5]。因此，早期识别其相关危险因素可为早期干预提供重要预防参考。本研究通过回顾性分析CSVD患者的临床资料，探讨CSVD患者认知障碍的发生率及相关影响因素，旨在为临床预防CSVD相关认知功能障碍的发生提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象收集2020年1月至2021年3月作者医院收治的老年CSVD患者201例，其中男99例，女102例，年龄60～80岁，平均(66.7±3.3)岁。纳入标准：(1)参照《中国脑小血管病诊治共识》[6]诊断为慢性CSVD；(2)症状表现为头晕、乏力、语言障碍、意识障碍，部分患者可出现认知能力下降、记忆力降低、智力下降以及情绪不稳等；(3)年龄60～80岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)糖尿病伴严重心、肝、肾功能不全者(心功能Ⅳ级或/和肝功能衰竭或/和肾功能尿毒症期)；(2)恶性肿瘤患者；(3)脑卒中、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、脑部及其他部位肿瘤、多发性硬化、严重头部外伤史、代谢感染性脑病患者；(4)低血糖导致的脑白质异常、维生素B12缺乏、萎缩性胃炎患者；(5)阿尔茨海默病、帕金森病患者；(6)失语、听觉、视觉障碍及精神病患者；(7)血液系统疾病患者。根据《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》[7]中有关认知功能障碍标准，将患者分为伴认知障碍组和未伴认知障碍组。

1.2 方法

1.2.1资料收集：包括年龄、性别、体重指数、饮酒史、痴呆家族史、吸烟史、既往病史〔直立性低血压、高血压、颈动脉粥样硬化、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)、高尿酸血症、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)〕、学历、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分以及血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、D-二聚体水平。直立性低血压定义：在体位从卧位或者坐位变成直立位时，3 min内出现收缩压迅速下降超过20 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)或舒张压下降超10 mmHg，同时伴有脑血流低灌注症状，如头晕、黑矇或者晕厥。

1.2.2认知功能评估：入院当天行MoCA评分检查，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力，总分30分[8]。

1.2.3实验室指标检测：入院当天采集患者空腹外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定血清Hcy水平，试剂盒购自美国Sigma公司；采用美国Beckman DXI-800自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒，以荧光素增强免疫化学发光法测定血清D-二聚体水平。

1.3 统计学处理采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，等级资料行Ridit检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两均数间比较采用独立样本t检验；采用Pearson相关性分析患者血清Hcy、D-二聚体水平与MoCA评分的相关性；采用多因素Logistic回归分析CSVD患者发生认知障碍的影响因素。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较201例CSVD患者中并发认知障碍者101例(50.25%)，认知功能正常者100例(49.75%)。与未伴认知障碍组比较，伴认知障碍组患者年龄及血清Hcy、D-二聚体水平高，有痴呆家族史、直立性低血压、高血压、颈动脉粥样硬化、OSAHS、高尿酸血症者占比高，MoCA评分低(P<0.05或P<0.01)。结果见表1。

表1 两组CSVD患者临床资料比较

2.2 相关性分析Pearson相关性分析结果显示，血清Hcy、D-二聚体水平与MoCA评分呈负相关(r=-0.513、-0.503，均P<0.01)。结果见图1。

注：CSVD：脑小血管病；Hcy：同型半胱氨酸；MoCA：蒙特利尔认知评估量表 图 1 CSVD患者血清Hcy(A)及D-二聚体(B)水平与MoCA评分的相关性

2.3 多因素Logistics回归分析结果见表2。以是否伴认知功能障碍为因变量(有=1，无=0)，以年龄(<65岁=1，≥65岁=2)、痴呆家族史(无=0，有=1)、直立性低血压(无=0，有=1)、高血压(无=0，有=1)、颈动脉粥样硬化(无=0，有=1)、OSAHS(无=0，有=1)、高尿酸血症(无=0，有=1)、血清Hcy水平(正常=1，升高=2)、血清D-二聚体水平(正常=1，升高=2)为自变量带入Logistic回归方程分析，结果显示痴呆家族史、直立性低血压、高血压、颈动脉粥样硬化、OSAHS、高尿酸血症以及血清Hcy、D-二聚体水平升高是CSVD患者发生认知障碍的影响因素(均P<0.05)。

表2 多因素Logistic回归分析CSVD患者发生认知障碍的影响因素

3 讨论

CSVD是老年人最常见的脑血管疾病，可引起认知功能障碍，最终可发展成为血管性痴呆，严重影响患者身心健康[9]。本研究共纳入201例CSVD患者，其中伴有认知障碍者占50.25%，略低于李增祥等[10]报道的63.33%，表明CSVD患者发生认知障碍的概率较高，应引起临床的高度重视。

本研究结果显示，针对老年患者，年龄并非是CSVD患者发生认知障碍的独立危险因素，这与李增祥等[10]研究结论不一致。其原因可能与研究对象的年龄段不同有关，本研究对象为60～80岁，未包括80岁以上高龄患者。本研究结果显示，痴呆家族史、高尿酸血症、OSAHS均为CSVD患者发生认知障碍的独立危险因素。高尿酸血症可引起血尿酸水平升高，进而加重患者的神经功能损害，促进认知功能障碍发生[11]。而OSAHS可启动或放大CSVD病理过程，引起认知障碍发生[12]。2020年版中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南[13]明确指出，有痴呆家族史者发生认知功能损伤的可能性较高。由此可见，对于存在痴呆家族史、高尿酸血症、OSAHS的CSVD患者，应早期加强针对认知障碍的预防干预。

本研究结果显示高血压会增加CSVD患者认知障碍发生的风险，这与赵留庄等[14]研究结果一致；此外，直立性低血压、颈动脉粥样硬化亦是CSVD患者发生认知障碍的独立危险因素。长期高血压可引起动脉粥样硬化，对颅内小动脉带来广泛损伤，小动脉损伤可增加脑白质血液循环障碍的发生风险，进而引起缺血缺氧性脱髓鞘，导致神经细胞受损，增加认知障碍的发生[15]。李芳等[16]研究指出，控制高血压有助于延缓脑白质微结构异常变化的进展，预防认知功能障碍。直立性低血压的发病机制涉及血管动脉粥样硬化、自主神经功能降低、有效循环血容量不足等方面，其中动脉粥样硬化、脑灌注不足等可破坏血管壁结构，导致颅内血管顺应性降低，从而加重CSVD症状，当直立性低血压、动脉粥样硬化长期存在时可导致认知障碍[17]。提示无论是高血压还是直立性低血压，均会通过动脉粥样硬化机制增加CSVD患者认知障碍发生的风险，临床加强对CSVD患者血压的控制或许能预防认知障碍的发生。

此外，本研究发现血清Hcy、D-二聚体水平与CSVD患者MoCA评分呈负相关，且均为发生认知障碍的独立危险因素。Hcy具有调节血管内皮依赖性舒张功能的作用，其水平升高可引起脂质代谢紊乱，致使胆固醇在细胞内堆积，促进内皮功能失调[18]。雷建明等[19]研究证实CSVD患者血清Hcy水平明显升高，可通过氧化应激、细胞毒作用损伤微血管，促进认知功能障碍的发生。D-二聚体是纤维蛋白形成和降解的生物标志物，可反映血栓前状态，参与动脉粥样硬化的发生发展，导致脑血流降低，其水平升高可增加与血栓形成前相关的脑缺血损伤的发生风险，促进了认知障碍的发生[20]。提示早期检测CSVD患者血清Hcy、D-二聚体水平对认知障碍发生风险的评估具有一定指导作用。

综上所述，CSVD患者认知障碍的发生率较高，痴呆家族史、直立性低血压、高血压及血清Hcy、D-二聚体水平升高均会增加认知障碍的发生风险，临床应注重对患者的血压控制，定期检测血清Hcy、D-二聚体水平。由于本研究为横断面研究，且存在样本量较少和混杂因素控制不全等不足，有关CSVD患者发生认知障碍的确切影响因素仍需进一步研究验证。