关节镜辅助下MIPPO术在低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤治疗中的应用

郑伟杰，曾展鹏

（广州市番禺区中医院，广东 广州 511400）

膝关节是人体最复杂的关节，韧带在维持膝关节稳定中发挥着关键的作用。膝关节韧带损伤可对膝关节的稳定性造成直接影响，如治疗不当可导致关节疼痛、功能障碍、创伤性关节炎等并发症，具有较高的致残率[1-2]。低能量胫骨平台骨折的常见类型主要为Schatzker 分型中的Ⅰ～Ⅲ型[3]，且常合并有交叉韧带损伤。有报道称，胫骨平台骨折患者合并交叉韧带损伤的比例高达24%[4]。在对胫骨平台骨折患者进行诊治期间，应留意其是否存在韧带损伤，以免延误治疗，导致后期相关并发症的发生。在治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤时，对骨折端进行复位固定，对韧带、半月板进行修复重建已成为临床上的共识。近年来，膝关节镜作为一种诊疗工具已被广泛应用于临床，将其应用于胫骨平台骨折的治疗中可了解韧带损伤的类型与程度，手术过程中可在直视下观察骨折塌陷及分离骨块复位与固定的情况，从而可避免遗漏韧带损伤，明确修复效果[5]。微创经皮钢板内固定(MIPPO) 术具有创伤小、修复效果显著等优点，在关节镜辅助下用其治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤是临床上新兴起的一种疗法[6-7]。本文对2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的100 例低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者进行研究，旨在探讨关节镜辅助下MIPPO术在低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者100 例为研究对象。其纳入标准是：1）病情符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[8]中关于低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤的诊断标准；2）Schatzker胫骨平台骨折分型为Ⅰ～Ⅲ型[7]；3）知情并同意参与本研究，且签署了知情同意书。其排除标准是：1）患有高能量骨折、开放性骨折、伴有患侧其他骨折或脱位；2）合并有严重的神经、血管、关节囊损伤；3）合并有膝关节病变（如关节畸形、风湿性关节炎等）；4）合并有严重的脏器原发性疾病，无法耐受手术；5）合并有精神疾病。采用随机数表法将其分为对照组与观察组（50 例/组）。对照组患者中有男23 例，女27 例；其年龄为37 ～69 岁，平均年龄（54.71±5.48）岁；其中Schatzker 胫骨平台骨折分型为Ⅰ型的患者有15 例，为Ⅱ型的患者有26 例，为Ⅲ型的患者有9例；其中致伤原因为发生交通事故的患者有22 例，为跌坠摔伤的患者有15 例，为运动撞伤的患者有13 例。观察组患者中有男24 例，女26 例；其年龄为38 ～70 岁，平均年龄（55.13±5.82）岁；其中Schatzker 胫骨平台骨折分型为Ⅰ型的患者有13 例，为Ⅱ型的患者有24 例，为Ⅲ型的患者有13 例；其中致伤原因为发生交通事故的患者有25例，为跌坠摔伤的患者有14 例，为运动撞伤的患者有11 例。两组研究对象的基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

为对照组患者采用切开复位内固定术进行治疗，方法是：对患者进行全身麻醉或硬膜外麻醉，在其患侧膝关节外侧做一个长弧形绕髌骨切口（长度约15 cm），切开关节囊与半月板冠状韧带，视情况修复半月板及韧带损伤。结合Schatzker 分型情况进行加压固定，逐层缝合切口。为观察组患者采用关节镜辅助下MIPPO 术进行治疗，方法是：进行麻醉的方法与对照组患者一致。完成麻醉后，向患者患侧膝关节外侧置入关节镜，观察骨折断端、关节面塌陷、半月板、韧带损伤的情况，冲洗关节腔，清除血块、碎骨块，在直视下修复半月板及韧带损伤。对于Schatzker 分型为Ⅰ型的患者，对其进行闭合式手法复位。对于Schatzker 分型为Ⅱ～Ⅲ型的患者，在其骨折塌陷处做一骨窗。借助克氏针进行复位处理。对Ⅱ型骨折患者进行复位处理后，在其骨缺损处植入自体髂骨，随后在关节镜下修复关节平面，并使用钢板进行内固定。对Ⅲ型骨折患者进行复位处理后，在其骨缺损处植入自体髂骨，经皮拧入2 枚松质骨螺钉固定骨块（平行于骨块），随后使用钢板进行内固定。完成固定后，在关节镜下检查关节面是否平整。在确认关节面平整后，逐层缝合切口。在术后，对两组患者均进行常规的抗感染治疗，为其使用弹力绷带加压包扎切口1 ～2 周。2 周后，指导患者在支具的保护下开展关节屈伸训练。告知其4 周内禁止进行负重训练，6 周后根据其恢复情况让其开展扶拐部分负重训练，然后循序渐进地进行完全负重训练。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 手术指标 比较两组患者手术切口的长度、术中的出血量和手术的时间。

1.3.2 骨折复位及愈合时间 在术后3 个月采用膝关节Rasmussen 评分法[9]对两组患者的骨折复位效果进行评价。将患者的骨折复位效果分为优、良、可、差四个等级。优：患者的Rasmussen 评分为18 分；良：患者的Rasmussen 评分为12 ～17 分；可：患者的Rasmussen 评分为6 ～11 分；差：患者的Rasmussen 评分＜6 分。优良率=（优例数+良例数）/ 总例数×100%。

1.3.3 膝关节功能 在术后3 个月采用美国特种 外 科 医 院（American Hospital for Special Surgery,HSS）评分表[10]对两组患者的膝关节功能进行评价。该评分表的评价项目包括疼痛（30分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、稳定性（10 分）、屈曲畸形（10 分）和肌力（10 分），满分100 分。将患者的膝关节功能分为优、良、可、差四个等级。优：患者的HSS 评分≥85 分；良：患者的HSS 评分为70 ～84 分；可：患者的HSS 评分为60 ～69 分；差：患者的HSS 评分＜60 分。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%。

1.3.4 术后并发症 对两组患者均进行3 个月的随访，记录其术后并发症（包括感染、骨折不愈合等）的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件对研究数据进行统计学处理，计量资料用均数± 标准差（±s表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组患者手术切口的长度短于对照组患者，其术中的出血量少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术指标的比较（± s

表1 两组患者手术指标的比较（± s

组别 手术切口长度（cm） 术中出血量（mL） 手术时间（min）对照组（n=50）观察组（n=50）t 值P 值16.13±2.51 5.38±1.26 27.066 0.000 84.16±6.44 86.70±8.19 1.724 0.088 141.26±10.84 60.77±8.51 41.299 0.000

2.2 治疗后两组患者骨折复位及愈合时间的比较

治疗后，观察组患者的Rasmussen 评分、骨折复位的优良率均高于对照组患者，其骨折愈合的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 治疗后两组患者骨折复位及愈合时间的比较

2.3 治疗后两组患者膝关节功能的比较

治疗后，观察组患者的HSS 评分、膝关节功能的优良率均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 治疗后两组患者膝关节功能的比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况的比较

在术后，观察组患者中有1 例患者发生感染（经抗感染治疗后康复）；对照组患者中有4 例患者发生感染（经抗感染治疗后康复），有3 例患者发生骨折不愈合（给予植骨术治疗后成功愈合）。两组患者术后并发症的发生率相比，差异有统计学意义（χ²=4.891，P=0.027）。

3 讨论

本研究的结果显示，观察组患者手术切口的长度短于对照组患者，其术中的出血量少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与曹建国等[11]的研究结果基本一致。这提示，用关节镜辅助下MIPPO 术治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤具有创伤小的特点。治疗后，观察组患者的Rasmussen 评分、骨折复位的优良率、HSS 评分、膝关节功能的优良率均高于对照组患者，其骨折愈合的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，用关节镜辅助下MIPPO 术治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤的效果较好，可显著改善患者的膝关节功能。王靖鹏等[12]的研究结果与本研究的结果基本相符。本研究的结果显示，观察组患者术后并发症的发生率（2.00%）低于对照组患者术后并发症的发生率（14.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。这与郭庆华等[13]的研究结果不符。郭庆华等的研究结果显示，用切开复位内固定术与关节镜辅助下MIPPO 术治疗低能量胫骨平台骨折的安全性均较高，采用这两种手术进行治疗的低能量胫骨平台骨折患者其术后并发症的发生率无明显差异。本研究的结果与郭庆华等的研究结果不符可能与研究病例的选取及样本量存在差异有关。本研究存在随访时间较短、样本量较小等缺点，相关研究结果仍需通过进行大样本的临床研究加以证实。

综上所述，用关节镜辅助下MIPPO 术治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤的效果显著，具有创伤小、骨折复位效果好、术后并发症少、可显著改善患者的膝关节功能等优点。此法值得在临床上推广应用。