平乐郭氏荣肌揉筋法治疗膝关节置换术后下肢肿胀临床研究*

徐伟龙，郝剑，郑升鹏，杨冬梅，刘健，裴代平

深圳平乐骨伤科医院，深圳市坪山区中医院，广东 深圳 518118

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常见的退行性疾病，我国的患病率高达18%[1-2]。膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能够有效缓解KOA患者疼痛程度，并改善关节功能[3]，但手术后关节内出血和炎症反应容易导致TKA 术后下肢肿胀，影响术后康复[4-5]。此外，下肢关节肿胀与下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的发生密切相关[6-8]。因此，早期如何减少TKA术后下肢肿胀程度，对于膝关节功能康复和预防DVT的发生至关重要[9]。平乐郭氏理筋手法力求平衡、手法轻柔、疏通经络，临床治疗骨科疾病具有良好的疗效[10]。笔者采用平乐郭氏荣肌揉筋法治疗TKA术后下肢肿胀取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1—12月在深圳平乐骨伤科医院关节科住院初次行单侧TKA的60例患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组男13例，女17例；年龄(69.16±7.21)岁；体质量指数(body mass index，BMI)(27.07±3.42) kg·m-2；病程(7.92±2.61)年。观察组男15例，女15例；年龄(68.96±6.32)岁；BMI(27.32±3.08) kg·m-2；病程(8.21±2.51)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者经知情告知自愿参加该研究，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[11]的诊断标准：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①+(②③④⑤条中的任意2条)可诊断膝关节骨关节炎。

1.3 病例纳入标准①符合骨关节炎诊断标准，同时结合影像学Kellgren-Lawrence X线分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者；②年龄60～75岁；③经正规保守治疗半年，无效或症状改善不明显，具有明确手术指征，并自愿接受手术治疗；④受试者知情并自愿签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①存在患膝关节感染病史或存在痛风、结核、血友病等疾病；②合并严重下肢静脉曲张病史；③合并有严重内科疾病或发生脑血管意外事件半年内患者；④精神病患者。

1.5 治疗方法两组患者均由由同一高年资医师完成TKA，均使用由美国强生公司提供的PFC固定平台膝关节假体，术后常规留置引流管，24 h内拔除引流管后开始下地行走功能锻炼，且给予常规预防血栓治疗，包括口服利伐沙班抗凝、压力袜使用、膝关节局部冰敷、足底气压泵间歇性充气加压。

对照组在TKA术后给予传统康复训练，具体操作方法：股四头肌静力收缩练习，患者取仰卧位，膝下垫枕头，在可动活动范围内进行多角度收缩练习；直腿抬高练习，患者躺于床上，主动或协助被动进行直腿抬高患肢离床，保持与放松交替，重复训练；患者站立位行股四头肌及腘绳肌主动屈伸练习；踝泵训练，患者平卧于床上进行踝关节屈伸运动。每日1 次，共14 d。

观察组在对照组治疗的基础上加用平乐郭氏荣肌揉筋法治疗，具体操作方法：① 放松手法：医者双手掌紧贴对大腿、小腿后侧及外侧肌肉予以分筋、理筋及推、按、压等手法，3～5 min，做手法时用力宜轻柔。②弹拨手法：医者用一手或两手拇指重叠，其余四指相对作用于膝关节，弹拨股二头肌腱、内收肌腱、腓肠肌和跟腱，以疏通经络，缓解肌肉痉挛，1～2 min。③对于术后患肢肌肉萎缩、肌力较差者，运用平乐推拿理筋手法中的提、弹、拨、揉、捏等和局部点穴进行患肢肌力康复训练。先以轻手法抚摩、揉捏患肢大腿及小腿各肌群，以股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌及胫骨前肌、腓骨长肌及膝关节周围为主，施用揉捏、提弹股四头肌、推压、搓、叩击等手法，并在血海、足三里、犊鼻、膝阳关、风市、阴陵泉、阳陵泉进行点穴刺激。④最后广泛揉捏、轻手法抚摩结束。每天1次，共14 d，同时为保证手法操作一致性，该手法治疗由专人负责。

1.6 观察指标

1.6.1 肿胀程度用软尺测量两组患者术前1 d及术后第7天、第14天患肢髌下10 cm处小腿周径评估患者患肢肿胀消退程度。

1.6.2 疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，“0”代表“无痛”，“10”代表“剧烈疼痛”。

1.6.3 D-二聚体检测两组患者治疗前后术前 1 d 及术后第7天、第14天D-二聚体变化情况。

2 结果

2.1 两组TKA术后下肢肿胀患者手术前后患肢肿胀程度比较两组患者术后第7天肿胀程度大于术前1 d，术后第14天肿胀程度小于术后第7天，且术后14天观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组TKA 术后下肢肿胀患者手术前后患肢肿胀程度比较

2.2 两组TKA 术后下肢肿胀患者手术前后VAS评分比较两组患者术后第7天及第14天VAS评分低于术前1 d，且术后同期观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组TKA 术后下肢肿胀患者手术前后VAS评分比较 分)

2.3 两组TKA 术后下肢肿胀患者手术前后血浆D-二聚体比较两组患者术后第7天D-二聚体高于术前1 d，术后第14天D-二聚体低于术后第7天，且术后14天观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组TKA术后下肢肿胀患者手术前后血浆D-二聚体比较

3 讨论

目前，膝关节骨性关节炎是引起中老年人关节疼痛和功能障碍的主要病因[2]，严重影响患者的生活质量。膝关节置换可改善患者临床症状，临床疗效确切，但在术后膝关节肿胀发病率可高达70%[12]，术后30 d内DVT的发生率为0.7%[13]。DVT的发生是造成下肢肿胀的主要原因之一，可引起肺栓塞，严重时可导致患者死亡[14]。相关研究表明，高龄、术前D-二聚体升高、合并内科疾病等因素是引起DVT的危险因素[15]。国外有学者[16-17]研究认为，TKA术后下肢肿胀来源于膝关节腔内积血、肢体组织间隙与血管内液体交换失衡、微循环障碍导致组织灌注不良共同作用下导致组织肿胀。阿司匹林、低分子肝素等药物干预虽可有效减少下肢DVT发生[18-19]，但术后手法康复治疗对减轻术后患肢肿胀和预防DVT的发生同样重要，其作用机制可能与促进下肢静脉血液和淋巴液回流，加快局部血液循环等有关[20-21]。

下肢肿胀属中医学“肿胀”“股肿”“脉痹”等范畴。《素问·痹论》中有“痹……则血凝不流”的记载，多数研究者认为，瘀血阻于脉络是引起膝关节置换术后下肢肿胀的基本病机[22]，筋骨相互为用，筋滞骨错、平衡失调也是导致下肢肿胀的病机[23]。平乐荣肌揉筋法强调动态平衡，并注重局部与整体的关系，根据辨证情况，通过手法变化同时结合对膝关节周围穴位的补虚泻实，达到消除下肢肿胀、改善膝关节周围粘连目的[24-25]。徐家旋等[26]将膝关节均衡手法应用于TKA术后康复，通过对膝周肌肉肌腱穴位的拿捏和点按，能够减轻局部致痛因子的释放，松解软组织粘连及增加股四头肌力量，从而促进膝关节功能的恢复。郭建峰等[27]运用平乐郭氏荣肌揉筋法治疗肘关节骨折术后僵硬患者，结果显示，平乐郭氏荣肌揉筋法能够软化关节周围僵硬软组织，改善肘关节活动度。

本研究结果表明，与对照组比较，术后第7天平乐荣肌揉筋法能更有效地减轻肢体肿胀程度，并且能更有效地降低血浆D-二聚体水平及疼痛VAS评分，提示相对传统康复手法，平乐手法能有效缩短TKA术后炎症周期，同时对预防下肢深静脉血栓形成具有良好的干预作用。

平乐郭氏荣肌揉筋法能够减轻TKA术后肿胀，预防DVT发生，其作用机制[25，28]可能为：①促进下肢血液循环，通过对患肢肌肉进行推按，起到加压的作用，能够促进血液循环及淋巴回流；②通过手法对局部穴位点穴的作用，促进股四头肌力的恢复；③预防术后粘连瘢痕产生。

综上所述，平乐郭氏荣肌揉筋法能有效减轻TKA术后下肢肿胀及疼痛程度，降低血浆D-二聚体水平。本研究后续仍需观察时间更长、样本量更大的临床随机对照研究及基础实验研究，为该手法应用于TKA术后康复提供更多的研究依据。