《伤寒论》大陷胸汤证*

王明炯，于洁，欧阳峰松

长沙医学院中医学院，湖南 长沙 410219

《伤寒论》第131条至第134条为论述大陷胸汤证的条文，与大陷胸汤证类似的证候有大柴胡汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、栀子豉汤证、十枣汤证，鉴别如下。

1 大陷胸汤证与大柴胡汤证

《伤寒论》第165条言：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”康平古版《伤寒论》[1]第136条言：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，注：无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”可见大柴胡汤证与大陷胸汤证最重要的鉴别点是“往来寒热”，而“往来寒热”是邪入少阳的典型症状。可见，大陷胸汤证病位不在少阳，而是涉及阳明。

2 大陷胸汤证与桂枝去桂加茯苓白术汤证

大陷胸汤证与桂枝去桂加茯苓白术汤证临床表现类似，《内台方议》[2]云：“问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之，答曰：诸证皆是结胸，但小便不利一证乃停饮也，故此条仲景作停饮治之。”笔者认为，大陷胸汤证也有小便不利之证[3]，比较大陷胸汤证和桂枝去桂加茯苓白术汤证，需从“形象中风”入手。

2.2 《伤寒论》第28条之“无汗”《伤寒论》第28条言：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。”由此条文中 “仍”字可知，患者之前就有“头项强痛”“发热”“心下满微痛”“小便不利”等症，且“服桂枝汤”，可知此类患者应有“汗出”一症。但原文第28条言：“无汗”，可能原因有二，一为患者服桂枝汤后，风邪已祛，确实无汗；二是仲景故意为之，以与大陷胸汤证鉴别。

2.3 桂枝去桂加茯苓白术汤为何去桂《伤寒论》第28条中桂枝汤去桂枝的原因，是服桂枝汤后，风邪已祛[4]。李宇铭[5]言：“关于去桂枝的问题，可在理中丸中得到启示。理中丸方后注云：‘若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两’，‘脐上筑’即脐上自觉跳动，是由于病已由脾及肾，肾虚水气动欲上冲，因此加桂四两，是为了温通阳气，平冲降逆，而去术则以防白术壅滞。假若倒过来说，什么时候应‘去桂加术’?当然，理中丸本身无桂枝有白术，但若是‘脐上不筑者，肾气不动’的时候，亦即理解为肾阳虚水停，水气停滞而不欲上冲，则不用桂而用术……条文中‘若其人大便鞕，小便自利者’，应作‘若其人脐下心下鞕，小便不利’，则更合仲景原意。”且桂枝去桂加茯苓白术汤方后有“小便利则愈”，可见，桂枝去桂加茯苓白术汤证有水停之证。

2.4 桂枝去桂加茯苓白术汤证初起乃太阳太阴合病“形象中风”证既非太阳病，又非阳明病，既不可用汗法，又不可用下法。《伤寒论》第28条中，医者使用“桂枝汤”和“下法”之前的症状当为：“头项强痛”“发热”“有汗”“心下满微痛”“小便不利”，其中“头项强痛”“发热”“有汗”是典型的太阳病表现，对于 “心下满微痛”“小便不利”一证，可以参见原文278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。”此处仲景言：“小便自利者，不能发黄。”小便不利者是否一定发黄呢？笔者认为，小便不利者可发黄，亦可不发黄，太阴病可出现小便不利而身未发黄之症。《伤寒论》第279条云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”可见，“形象中风”证当为太阳中风与太阴合病，故单用桂枝汤或下法均不可。有学者认为[6]，“从临床实际出发，以桂枝汤加茯苓白术更为妥当”。

2.5 “形象中风”证之转归“形象中风”证代表症状有“头痛发热，汗出”，伴随症状有“自呕”，或“心下满、微痛”，易被医者误汗、误下，误下后为大陷胸汤证，或者为桂枝去桂加茯苓白术汤证。大陷胸汤证有“胃中空虚，客气动膈”这一过程，而桂枝去桂加茯苓白术汤证无。

3 大陷胸汤证与栀子豉汤证

栀子豉汤证既有结胸证症状，又有痞证症状，论述如下。

3.2 栀子豉汤证有“心下痞”症状《伤寒论》第375条云：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”在汉代，濡代表柔软，《诗·郑风·羔裘》云：“羔裘如濡。”《庄子·天下》云：“以濡弱谦下为表。”可知栀子豉汤证会出现“心下柔软、虚烦”症状。《伤寒论》第154条言：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”第375条和第154条均有“按之濡”，而经方中相同的词语表达同一意思[3]，大黄黄连泻心汤证为心下痞，故栀子豉汤证有心下痞症状。

4 大陷胸汤证与十枣汤证

4.1 宋版《伤寒论》第152条宋版《伤寒论》[7]第152条言：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”读后有两处不明，一，患者“下利，呕逆”时表是否解，若已解，为何又云：“此表解里未和”；二，第152条言：“表解者，乃可攻之。”康平古版《伤寒论》[1]第152条言：“太阳中风，下利，呕逆。注：表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，注：此表解里未和也。十枣汤主之。”可知，宋版《伤寒论》将后世的注解也嵌入正文之中，原文应如下：“太阳中风，下利，呕逆，其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，十枣汤主之”。

4.2 “下利，呕逆”因体内有水而外中风邪“太阳中风，下利，呕逆”为体内有水而外中风邪的典型表现。“太阳中风”在《伤寒论》中出现三处，分别为第12条桂枝汤，第38条大青龙汤和十枣汤，大青龙汤和桂枝汤均有“恶寒、发热”表现，可知十枣汤起病之初当有“恶寒、发热”之症。对于“下利、呕利”一症，原文第74条言：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”第386条言：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。”五苓散主治证候为：①表证：发热，头痛，身疼痛；②里证：呕吐(水入则吐)，口渴，下利(霍乱)，心烦。五苓散证“下利和呕吐”同时出现，此乃体内有水，又感受风邪所致。由此可知，五苓散证当有恶寒。对于表证的概念，李宇铭[8]认为：“张仲景所说的‘表证’，主要指‘恶寒’一症”。

4.3 十枣汤所治乃水入胁下之证患者“心下痞，硬满”一症当有疼痛。原文第124条言：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”此处为瘀血证。《金匮要略·妇人产后病脉证》言：“师曰：产妇腹痛，烦满不得卧，法当枳实芍药散主之。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，与下瘀血汤。”抵当汤较下瘀血汤更为峻猛，可以反推第152条所言症状有疼痛，“硬满”应含有疼痛之意。在汉代，“引”有“招致，导致，造成”之意，《汉书·司马迁传》[9]言：“及罪至罔加，不能引决自财(裁)。”《诸病源候论》[10]言水癖：“水癖由饮水浆不消，水气结聚而成癖，在于两胁之侧，转动便痛，不耐风寒，不欲食而短气是也。癖者，谓僻侧在于胁间，故受名也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”由上可知，十枣汤所治之水乃在胸中、心下、胁下。

4.4 十枣汤证与大陷胸汤证结合条文及上述分析，总结十枣汤证症状如下：心下痞，硬满，引胁下痛，胸中痛，干呕，汗出短气，咳唾引痛，烦，脉沉而弦。大陷胸汤证症状如下：短气、烦躁、口燥、心下至少腹硬满痛、饮食不消、脉沉而紧、头微汗出、日晡潮热。相同点为：汗出短气，心下硬满痛，烦。不同点为：十枣汤证为胸中痛、胁下痛，咳唾引痛，脉沉而弦；大陷胸汤证为心下至少腹痛，脉沉而紧。

《脉经·卷一·辨脏腑病脉阴阳大法》[11]云：“脉来如弓弦者，肝脉也。”《脉经·卷一·迟疾短长杂脉法》云：“脉沉而紧，上焦有热，下寒，得冷即便下。”《脉经·卷八·平水气黄汗气分脉证》云：“师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。”《脉经·卷四·辨三部九候脉证》云：“寸口脉沉而紧，苦心下有寒，时痛，有积聚。”《脉经·卷七·病发汗吐下以后证第八》云：“其脉沉而紧者，必欲呕”。

综上可知，十枣汤所治乃水热互结之证，但热势较轻微，水停部位为胸中、心下、胁下；大陷胸汤所治水热互结之证，热势明显，水停部位在心下。

5 结语

综上可知，①大陷胸汤证为“形象中风”证误下而成，若患者下焦不虚，被误下后则形成桂枝去桂加茯苓白术汤证；②阳明证若下之过早，不会形成大陷胸汤证，而是形成类似结胸的栀子豉汤证；③大陷胸汤证病位不在少阳，而是涉及阳明，上焦有热，水热结于胸中、心下，热势明显。