通便顺气汤保留灌肠联合乳果糖口服液口服治疗脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘的疗效及对肠功能的影响*

刘 源

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外科，河南 郑州 450000]

脊椎骨折为常见骨折类型，临床以胸腰段椎体骨折多见。据统计[1]，该病多见于男性青壮年人群。手术是治疗脊椎骨折的首选方法，但手术后患者胃肠积热、腑气不通、瘀血内阻易导致脾胃升降功能紊乱，术后又因机体气血亏虚、运化不利导致胃肠功能失调，加之长期卧床日常活动量少，以及不正确饮食习惯、排便环境变化及心理压力等因素，导致便秘发生[2-3]。便秘为骨科术后常见并发症，发病率高，特别是腰椎骨折、全髋或膝关节置换术后长期卧床患者极易发生。若不及时治疗，不仅会引发腹膜炎、痔疮、肠梗阻等疾病，还会诱发心脑血管疾病，增加患者的经济与心理负担。因此，对骨折术后便秘患者进行及时有效的治疗，对于促进患者术后病情恢复具有重要作用。中医学认为，脊椎骨折出现骨断筋伤，气血运行阻滞，腑气不通等诱发便秘；便秘与人体气血阴阳津液和脏腑失调、饮食和情志失调等因素均有关，病机为大肠通降不利、传导障碍。根据便秘的病因病机和临床表现，该病可辨证分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘等[4-5]。2019年3月—2021年4月，笔者采用通便顺气汤保留灌肠联合乳果糖口服液口服治疗脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘46例，观察该疗法的临床疗效及对肠功能的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者92例，随机分为治疗组和对照组。治疗组46例，其中男33例，女13例；年龄21～56例，平均(38.74±6.02)岁；病程1～8个月，平均(4.36±1.28)月；胸椎骨折15例，腰椎骨折18例，颈椎骨折7例，骶尾椎骨折6例。对照组46例，其中男31例，女15例；年龄20～55岁，平均(38.26±5.58)岁；病程1～7个月，平均(4.21±1.03)月；胸椎骨折14例，腰椎骨折17例，颈椎骨折8例，骶尾椎骨折7例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择

2.1 西医诊断标准

按照《慢性便秘基层诊疗指南(2019年)》[6]标准。①患者有明确外伤史，经正侧斜位X线片检查确诊为脊椎骨折；②行经皮椎弓根螺钉内固定术后出现便秘，肛门无排便、排气情况，腹部胀满膨隆；③触诊提示腹部紧张；④听诊提示肠鸣音减少或消失。

2.2 中医辨证标准

按照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]标准，辨证为气滞血瘀证。症见：腹部胀满，伴有局部按压疼痛，无排气、排便，伴恶心，不愿进食，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄>18岁者；③脊椎骨折，并行经皮椎弓根螺钉内固定术者；④术后出现便秘者；⑤签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并其他恶性肿瘤患者；②对本研究药物过敏者；③有凝血功能障碍者；④因腹膜炎、血供不足等引发的腹胀患者；⑤有精神损伤或意识障碍者；⑥腹腔脏器损伤者。

4 治疗方法

对照组给予乳果糖口服液(由四川健能制药有限公司生产，产品批号20201106，规格60 mL∶40.02 g)，每次10 mL，每日3次，于三餐后口服。

治疗组在对照组治疗基础上加用通便顺气汤灌肠治疗，药物组成：大黄(后下)、枳壳、秦皮、赤芍各15 g，桃仁、芒硝(冲)各9 g、炒莱菔子30 g，厚朴、生薏苡仁各20 g。每日1剂，将除芒硝外的其他药物加水煎煮2次后，取药液200 mL，加入芒硝后混匀，待药汁冷却至40 ℃，使用注射器抽取药液100 mL并连接导管，将导管轻插至肛管中15～20 cm处，慢慢注入药液，每次保留灌肠1 h。每日2次，连续灌肠5 d。

两组均以1周为1个疗程，治疗4个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 肠功能恢复时间

①通过听诊方式记录肠鸣音恢复时间，治疗后2 h开始听诊，每隔3～4 h进行1次，夜间根据患者情况在不影响其休息的前提下酌情检查。肠鸣音恢复标准：听诊下每分钟4～5次肠鸣音。②记录首次排气和排便时间。

5.2 中医证候积分

采用便秘证候积分评分量表[8]进行评分。①排便时长：<10 min，计0分；10～19 min，计1分；20～30 min，计2分；>30 min，计3分。②排便困难程度：排便顺畅且无憋气，计0分；轻度憋气，计1分；明显憋气，计2分；反复持久憋气，计3分。③大便性状：呈蛇状或香肠状，表面光滑，计0分；呈香肠状，但表面有裂痕，计1分；呈香肠状，但表面有凹凸，计2分；呈球状，计3分。④肠鸣音次数：>3次/min，计0分；1～3次/min，计1分；1 min内无肠鸣音，计2分。⑤兼症：包括腹痛腹胀、食欲不振、头晕乏力等胃肠道症状，共12项，每出现1项计0.5分。

5.3 排便疼痛程度

采用视觉模拟评分法(VAS)[9]进行评估。方法：于纸上画一条长10 cm线段，划分为十等分；一端标记“0”，表示无痛；另一端标记“10”，代表剧烈疼痛；患者在排便时根据疼痛感觉于横线上标记疼痛程度。分数越高表示疼痛越强烈。

5.4 血清一氧化氮(NO)水平

抽取患者清晨空腹静脉血，置于装有促凝剂的胶管中静置，待其凝固后放置在离心半径0.5 cm的离心机中，以3 000 r/min的转速离心10 min，取离心后的血清装于EP管内冷冻保存；使用一氧化氮试剂盒，采用氧化还原酶法检测NO水平，严格按照试剂盒说明书操作。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]标准。痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，排便恢复正常。显效：临床症状、体征大部分消失，大便性状和排便时间趋于正常，或大便稍干燥，排便间隔时间<3 d，便秘明显改善。有效：临床症状、体征有所好转，大便性状有所改善，排便间隔时间≤1 d。无效：临床症状、体征无明显变化，甚至加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.35，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者疗效对比 例

8.2 两组肠功能恢复时间对比

治疗组首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者肠功能恢复时间对比

8.3 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后，两组排便时长、排便困难程度、大便性状、肠鸣音次数、兼症评分均较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者治疗前后中医证候积分对比 分，

8.4 两组治疗前后排便疼痛VAS评分对比

治疗后，两组VAS评分均较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者治疗前后排便疼痛VAS评分对比 分，

8.5 两组治疗前后血清NO水平对比

治疗后，两组血清NO水平均较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘患者治疗前后血清NO水平对比

9 讨 论

手术为脊椎骨折治疗的有效方式，但术中对局部组织有切割牵拉情况，使机体受到二次创伤，能激活炎症反应，加重疼痛程度[1]。经皮椎弓根螺钉内固定术后患者因术中创伤刺激、脊髓损伤以及血肿压迫，加上术后需绝对卧床休养，排便姿势发生变化，又术后使用镇痛药物，极易发生便秘[11-12]。若便秘不及时治疗，可引发痔疮、腹膜炎、肠梗阻等疾病，加重基础疾病，对患者术后病情的康复也有一定影响。因此，术后及时治疗便秘能提高疗效，对于促进病情康复、提高生活质量有重要作用。

便秘为大肠传导失调导致的大便秘结，排便周期明显增加；或排便周期正常，但大便干结，较难排出；或便质正常，有便意，但排便不畅。《黄帝内经》称便秘为“后不利”“大便难”等。《伤寒杂病论》提出“不大便六七日，恐有燥屎”等，认为便秘当从阴阳分类，即阴结、阳结二类。《杂病源流犀烛》中亦有“故成便秘之证”。自此以后,便秘作为统一病名,得到广泛认可,并沿用至今。关于便秘的病因病机，中医学有较多论述。《血证论》曰：“肺气不降则便结。”认为肺和大肠相表里，肺部失调而宣降，导致大肠传导受到阻碍。《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾……不及，令人九窍不通。”指出脾虚则运化失调，糟粕内停，胃热炽盛而损伤津液，出现肠失濡养。《医学入门》曰：“肝与大肠相通。”指出肝气郁结导致气机壅滞，或气郁伤津，导致腑失通利。《黄帝内经》提出“肾司二便”，认为肾阴不足导致肠道失濡，肾阳不足而失于温通，两者均易发生便秘。由此可知，便秘和大肠、脾、肝、肾等脏腑功能失调有关[13-14]。

西医学认为，脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后患者发生便秘等症状是由于机体受到创伤后胃肠道应激反应所致，具体机制不明确，可能为胃肠功能减退，其蠕动减缓，吸收时间延长。研究认为，脊椎骨折患者筋伤骨断，加之手术损伤肠胃气血，气机运动障碍，瘀血凝滞，出现便秘；大肠气机受阻而腑气不通，导致脾胃运化失司，进而气血运化失调，出现腹胀、便秘等。经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘多由气滞血瘀、胃肠积滞、腑气不通及瘀血化热等因素导致，主要证型为气滞血瘀。禹志军等[15]认为，便秘属本虚标实，治疗应以行气活血化瘀为主，从根本上解决腑气不通、气血运行不畅等情况。便秘可归咎为骨折手术后督脉损伤，瘀血阻滞机体督脉经络，使阳气无法到达，且手术二次创伤导致患者失血较多，津液亡失，气血两虚，瘀血蓄积，腑气不通，故治疗应以行气导滞、通腑泻下、活血化瘀为原则。

根据中医学审证求因和辨证论治的原则，采用通便顺气汤灌肠治疗该病可发挥标本兼治的双重效应[16]。通便顺气汤方中大黄攻下积滞，泻火凉血，活血化瘀；芒硝配伍大黄，寒以胜热，苦以泻火，咸以软坚，共收泻火导滞、攻下破积、通便除满之效；厚朴、炒莱菔子、枳壳行气消胀；秦皮清热解毒；薏苡仁清热渗湿，利水健脾；赤芍、桃仁活血化瘀，润肠通便。诸药合用，共奏行气导滞、通腑泻下、活血化瘀之效。现代药理学研究[17-18]显示，大黄能调节机体胃肠功能，且具有抗炎、抗病原微生物作用；芒硝具有镇痛、抗炎和促进肠蠕动的作用；厚朴、枳实对促进胃排空、提高胃肠运动具有重要作用；桃仁、赤芍具有活血化瘀的功效，能改善机体胃肠道循环，发挥抗炎和抗氧化作用，对胃肠道恢复有促进作用。该方制成灌肠剂保留灌肠可使药液直达病位，疗效确切。

本研究结果显示，治疗组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组(P<0.01)，表明通便顺气汤能有效改善患者肠功能，加快恢复时间；治疗组治疗后便秘中医证候积分均低于对照组(P<0.01)，表明通便顺气汤在改善便秘症状方面有显著作用，此结果与王新刚等[19]研究结论类似；治疗组治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05)，提示通便顺气汤能有效缓解排便疼痛程度，有利于病情恢复[20]。

血管内皮细胞产生的NO在生理、病理情况下均有保持血管内皮细胞完整性的作用，能舒张血管。便秘患者体内的细胞因子、毒素等刺激产生大量一氧化氮合酶，该酶以分子氧及L-精氨酸为底物氧化成NO与L-瓜氨酸。NO为高度弥散物质，具有较低的分子量与疏水性，能扩散进入平滑肌中。其作用机制为与细胞内可溶性鸟苷酸环化酶结合并激活该酶，催化环鸟苷酸使其在细胞中的水平上升，激活下游环核苷酸门控离子通道以阻断该通道，降低细胞内钙离子浓度，有助于舒张血管和平滑肌，对肠管平滑肌收缩有抑制作用，可减弱肠道动力使其传导出现乏力[21]。研究[22]表明，NO与便秘相关，当机体内NO水平上升，胃肠平滑肌舒张，其收缩节律性下降，从而引发便秘；当NO水平下降，胃肠平滑肌收缩节律性增快，可降低便秘发生率。本研究结果显示，治疗组治疗后NO水平明显低于对照组(P<0.01)，表明通便顺气汤能有效降低NO水平。

综上所述，通便顺气汤保留灌肠联合乳果糖口服液口服治疗脊椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术后便秘有较好疗效，可有效改善患者肠功能及便秘症状，缩短肠功能恢复时间，减轻排便时的疼痛程度，降低体内NO水平，有助于病情更快恢复。