蒋益兰教授从神、魂、魄论治肿瘤相关性失眠经验*

唐迎港，蒋益兰

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

蒋益兰教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南省名中医、博士研究生导师。蒋教授从事临床及科研近四十年，在中西医结合防治恶性肿瘤方面经验颇丰，有其独到见解。肿瘤相关性失眠(cancer-related insomnia，CRI)又称为肿瘤相关性睡眠障碍，是最常见的肿瘤并发症之一，30%～50%的肿瘤患者存在失眠，仅次于癌因性疲乏。失眠在一定程度上影响患者的生活质量，导致疲乏等其他肿瘤相关性症状加重，亦影响机体的免疫功能，进而影响治疗效果及肿瘤患者整体健康[1]。CRI属中医学“不寐”范畴[2]。中医药通过调整机体全身气机，协调阴阳平衡，在缓解肿瘤患者睡眠障碍中发挥了一定的作用。笔者有幸跟诊，发现其诊治CRI确有疗效，现将其诊治肿瘤相关性失眠的经验总结如下。

1 神、魂、魄与CRI的关系

广义之神为人体生命活动的主宰及总体现，其禀赋于先天之精，如《黄帝内经·灵枢》中所说：“两精相搏谓之神。”男女生殖之精交合繁衍生命，遗传后代。狭义之神主要指人的精神活动，包括意识、思维、情志等。五神分属于五脏，《素问·宣明五气篇》之言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂……”是对人精神活动的概括。《灵枢·本神》[3]曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神而往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”明代张景岳《类经》言：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄。”由此可知，神包含并统领魂魄。现将神、魂、魄与CRI的关系叙述如下。

1.1 心神不宁而致CRI

心乃君主之官，主藏神，统帅人体生命活动及精神活动。心所藏之神既包括广义之神，也包括狭义之神。心为五脏六腑之大主，心神清明则各脏腑经络形体官窍功能协调，意识清晰，思维敏捷，情志稳定等。《景岳全书》[4]中记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”《血证论·卧寐》中亦有“寐者，神返舍”的记载。清代林珮琴《类证治裁》[5]中有“精者身之本，气者神之主，形者神之宅”。精乃构成人身之根本，为生命之本源。《理虚元鉴》云：“精生气，气生神。”人身之精充盛，先天之精化生元气，后天之本运化水谷之精化生水谷之气，故气为“神之主”，或称“神之母”。《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神”。蒋教授认为，人体精液气血充沛，涵养人体之神，则人体各脏腑形体官窍功能协调，人即安和；若气血精液亏虚，心神失养，或脏腑功能失调，邪扰心神而致心神不能敛藏，神不守舍则表现为神思恍惚、失眠等。心神安宁，机体功能协调，作息规律，昼则心神觉醒而寤，夜则心神潜藏而寐；心神不宁，不能敛藏于内，机体保持觉醒状态，涣散于外，主要表现为入睡困难、易醒、寐浅，甚至彻夜难寐。肿瘤患者素体虚弱或久病耗伤气血，心神失养；外感邪气侵袭，或是放射治疗带来的放射线之热毒，或是化学治疗带来的药邪致心神受扰；情志饮食所伤，或兼夹他病日久不愈，脏腑功能失调，痰浊、瘀血、湿邪、热毒、癌毒等扰乱心神致使心神不宁，神不守舍。

1.2 魂动不安而致CRI

《说文解字》称“魂”为“阳神”，《类经》中有“魄对魂而言，则魂为阳而魄为阴”之说，说明魂本质上属阳，主动。《灵枢·本神》载“肝藏血，血舍魂”。肝血滋养化生魂，而夜寐与魂关系密切，如《灵枢》中岐伯曰：“正邪从外袭内，而未有定舍……与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”《类经·脏象类》中有“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也”。清代唐宗海《中西汇通医经精义·五脏所藏》[6]言：“夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多。”因此各种致病因素致魂扰不宁失眠，主要表现为梦多、噩梦、怪梦等[7]。《灵枢·口问》言：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”昼则魂定舍于营阴，营阴随卫阳行于表，阳气盛则人寤；夜则卫阳随营阴行于体内，阳交于阴，魂归于阴，阴气盛则人寐。而少阳位属半表半里，为阴阳出入表里之枢纽，且为阳气之始生，如《素问·阴阳离合论篇》中有“少阳为枢”，《周慎斋遗书》曰：“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢。”少阳胆腑为由阴转阳之处。若各种致病因素致使少阳受邪，阴盛化阳失调，阳虚则魂阳失养。肝为将军之官，胆为中正之官，两者同主疏泄，共主勇怯。肝生胆汁，藏于胆腑，疏泄协调，气机调畅，谋虑得当，决断自如。若肝失疏泄，少阳胆腑枢机不利，肝胆气机郁滞则痰浊、瘀血、热毒等邪扰清净之腑，阴阳失调。蒋教授认为恶性肿瘤乃慢性消耗性疾病，易耗伤气血，血虚肝失濡养，魂游于外，居无所归。肿瘤患者，尤其是乳腺癌、甲状腺癌及肝癌患者[8-10]，易情志失调。肝失疏泄，气机郁结，血液运行失调，停滞化瘀，瘀血归肝，肝有邪，魂不归肝，如王清任在《医林改错》中言：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。气机郁结日久化热或是平素性情急躁易怒，怒则气上，肝气升发太过，阳亢化风，上扰神魂；或肝失疏泄，胆郁痰扰，胆腑枢机不利，阴阳失调皆可导致失眠、胆怯易惊等。

1.3 肺魄受扰而致CRI

魄乃五神之一，《说文解字》称魄为阴神。魄是与生俱来、不需后天习得的生理本能，是人身非条件反射性的感觉和动作[11-12]。如汪蕴谷在《杂症会心录》中指出：“人之形骸，魄也。形骸而动，亦魄也。”孔颖达疏注曰：“附形之灵为魄……谓初生之时，耳目心识，手足运动，啼呼为声，此则魄之灵也。”肺魄与失眠亦有一定联系。肺藏气，气舍魄。《素问·病能论篇》曰：“肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得堰卧。”如肺失宣降，津液输布代谢失调，痰浊内生，阻于肺脏，出现咳嗽、咳痰等症状从而影响睡眠；或痰热郁肺、热毒犯肺等邪扰肺魄，肺魄不安而致失眠。从上可知，可以从除邪养魄的角度出发，调整阴阳平衡，阴阳和则人体作息规律。清代冯兆张云：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者。”魄阴亏虚，无以制约魂阳，阴不制阳，阳盛阴虚而致失眠。此外，肺魄与精关系密切，《素问》中有“并精而出入者谓之魄”，清代黄元御《四圣心源》如是说道：“精藏于肾，方其在肺，精未盈也，而先结其阴魄。”肺气清降，先生肺魄，降而不已，清化为寒，则化生肾精。肺气充足，魄得以养，肺金从革，沉降收敛，滋养肾水，因此黄元御称“魄为精之始基”[13]，同时精足亦能化气舍魄。人之气与精充足，体魄强健，免受邪袭，神魂安宁。若气精亏虚，肺魄不安，藏无定处，阴虚阳盛，则为失眠。魄扰不宁主要表现为在睡眠时机体可出现不自主的动作如梦呓、辗转反侧等。蒋教授认为恶性肿瘤如肺癌等疾病本身或手术治疗影响肺的呼吸运动进而影响肺气的宣发肃降功能，肺体虚弱而不能安养肺魄、制约肝魂，魂魄不安而致失眠。此外，肺癌患者接受放射治疗，其放射线之火热毒邪除了影响癌毒之外，亦影响了肺脏。肺为娇脏，不耐攻伐，热毒之邪易耗伤肺之气阴，如同《金匮要略》中“百合病者……欲卧不能卧……”其病机属心肺阴虚，神魄受扰进而导致失眠。肺为储痰之器，若痰浊犯肺，肺魄不安，亦能导致失眠；若正气亏虚严重，肾之元清受损，清不化气，气不舍魄，而致失眠。

2 从神、魂、魄论治CRI

从上文来看，神、魂、魄与CRI关系较为密切，因此本文主要从神、魂、魄的角度出发，总结蒋师在临床中从神、魂、魄论治肿瘤相关性失眠。大多数肿瘤相关性失眠表现为入睡难、易醒、醒后难入睡、寐浅、梦多、梦呓、辗转反侧甚至彻夜不能寐等[14]。从神、魂、魄与CRI关系来看，蒋教授认为入睡难、寐浅易醒、醒后难入睡、惊醒、早醒、彻夜不眠等不能保持睡眠状态与心神不宁关系密切；梦多、噩梦、怪梦等出现梦境、寐时易惊与魂扰不宁关系更为密切；魄动不安则主要表现为在睡眠中出现不自觉的感觉及动作如梦呓、辗转反侧等。

2.1 安 神

蒋教授总结肿瘤相关性不寐病机总属心神不宁，故以“补不足，损有余”为治疗原则，治以养心清心安神，化瘀解毒安神。虚证治以养心安神，常加茯神、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、人参、柏子仁等。部分肿瘤患者担心病情，受情志影响，喜悲伤欲哭，或有精神恍惚、心中烦乱等症状，常合甘麦大枣汤加减。实证则当清心安神，常加百合、栀子、郁金、黄连、麦冬、天冬等；有形实邪扰乱心神、心血瘀阻常加丹参、红景天、红花等活血化瘀安神；热毒蕴结，可酌加蒲公英、藤梨根、重楼、龙葵、臭牡丹、野荞麦根、白英等清热解毒散结。

2.2 敛 魂

蒋教授认为各种原因导致魂扰不宁或肿瘤相关性焦虑而致不寐[15]均可从肝胆治，治以养肝柔肝舍魂、疏肝镇肝敛魂、清胆除烦敛魂。肝血虚常加炒酸枣仁、白芍、夜交藤、制何首乌、当归等养肝柔肝舍魂；肝气郁结常加柴胡、郁金、合欢皮、夏枯草、香附、佛手、玫瑰花、月季花等疏肝敛魂；合并血瘀，常加延胡索、赤芍、川芎、三七、红花等活血化瘀；肝阳上亢常加龙骨、牡蛎、杭菊花、刺蒺藜、钩藤、石决明等镇肝敛魂；胆郁痰热，合用温胆汤加减理气化痰，清胆除烦。另外，在临床上，蒋教授通过人文关怀缓解肿瘤患者焦虑紧张的情绪起到心理干预作用，亦可缓解失眠等不适。

2.3 养 魄

综合肺魄与CRI的关系，蒋教授常从益气生精、滋阴润肺、宣肺化痰的角度来调养肺魄。肺肾亏虚，治以补肺气、益肾精，可加人参、党参、黄芪、灵芝、五味子、刺五加、冬虫夏草、山药、女贞子、枸杞子、旱莲草、黄精、肉苁蓉等益气生精养魄；肺阴耗伤，可加百合、玉竹、麦冬、天冬、玄参、沙参、西洋参、川贝母等滋阴润肺养魄；痰浊阻肺，可加百部、紫菀、款冬花、浙贝母、黄芩、桔梗等宣肺化痰定魄。

3 病案举例

患者，女，50岁，2019年9月5日初诊。主诉：失眠1年5个月余。现症见：夜寐差，难入睡，易醒，梦多，神疲，偶心悸，偶双乳胀满不适，干咳，口干口苦，纳食可，二便调。舌红，苔黄，脉弦滑数。现病史：患者于2018年4月13日行“左乳肿块切除术”。术后病检示：左乳肿块(2.7 cm×1.9 cm×1.7 cm)，ER(+)、PR(+++)、Her-2(+++)、Ki-67(60%+)；无前哨淋巴结转移，无脉管癌栓形成及神经侵犯。术后行化疗联合放疗及靶向药物治疗，现一直进行内分泌治疗及靶向药物治疗。辅助检查：2019年2月的彩超示双侧腋窝及双侧颈部多个淋巴结声像。肿瘤标志物：CEA、CA125、CA153均(-)。西医诊断：肿瘤相关性失眠。中医诊断：不寐，证属胆郁痰扰，瘀毒内结。治宜清胆除烦，化瘀解毒，安神养魂。给予中药汤剂口服，处方：法半夏9 g，茯苓15 g，甘草片6 g，竹茹10 g，枳壳8 g，炒酸枣仁20 g，川芎15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，黄芩10 g，百合20 g，麦冬10 g，党参15 g，灵芝15 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g。15剂，1 d 1剂，水煎400 mL，分早晚温服。2019年9月24日，二诊。服药15剂后；睡眠较前明显改善，偶有寐浅易醒，双乳胀满感较前减轻，疲乏，舌偏红，苔薄黄，脉弦。原方基础上去茯苓、麦冬、黄芩、夏枯草，加入茯神10 g、夜交藤25 g、黄芪15 g。30剂，1 d 1剂，水煎服，分早晚温服。2019年10月28日，三诊。2019年9月的辅助检查显示：肿瘤标志物阴性；SPET/CT示未见明显复发转移倾向。服药30剂后，偶有乳房胀痛，大便多溏稀，口干，夜寐安，小便调。舌淡红，苔黄，脉弦数。在上方基础上加入黄芩10 g、葛根30 g、合欢皮10 g。30剂，1 d 1剂，水煎400 mL，分早晚温服。三诊后一直门诊随诊调治，至今睡眠安好，生活如常，复查结果未见肿瘤复发及转移。

按 本例为乳岩患者，平素情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，日久化热，气滞血行不利，停滞为瘀，气机无法运化水饮，津液代谢失调，化生痰饮，气血失调，痰瘀阻滞，热毒、湿邪亦常附着于有形之邪；“精气夺则虚”，肝郁日久，木旺乘脾土，气血生化乏源，且此患者年过知非之年，女子“七七……天癸竭”，肾精亏虚，先天渐衰。正虚邪盛日久，癌毒内生，结于乳腺，发为乳岩。如明代薛立斋《女科撮要》[16]言：“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损。”患者行手术治疗耗伤气血，化疗影响脾胃运化，而脾为生痰之源，脾胃运化不利则痰浊内生，肝失疏泄，胆郁痰热内扰清净之腑，胆腑枢机不利，阴阳失调。因此该患者不寐病机为气血精亏虚，神魂失养，痰热、瘀血等邪气内结肝胆，心神不宁，魂魄不安而致失眠。一诊时，结合患者舌脉象，中医辨证总属胆郁痰扰、瘀毒内结证，治宜清胆除烦、化瘀解毒、安神养魂，方予温胆汤加减。温胆汤清胆除烦，安神养魂。酸枣仁养心宁心安神，养肝柔肝舍魂。《本草拾遗》中曰：“睡多生使，不得睡炒熟。”因此，不寐患者常用炒枣仁。百合、麦冬滋阴润肺，安神养魄；夏枯草清肝泻火，安神敛魂；黄芩清肺泻火，安神定魄；灵芝补气止咳安神；四君子汤调后天，二至丸资先天，四君子汤合二至丸既固本又能益气养血，生精安神养魄。法半夏、枳壳燥湿化痰散结，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒散结，郁金、川芎活血化瘀、行气解郁，此六药共奏除邪安神之功效；甘草调和诸药。二诊时夜寐较前好转，偶有寐浅易醒，欲加强养心宁心安神之效，改茯苓为茯神，加夜交藤；患者诉疲乏，加黄芪益气。三诊时湿热之象明显，表现为腹泻，湿困脾胃，清阳不升，予葛根配黄芩清热燥湿止泻；肝失疏泄，气机郁滞，乳房偶有胀痛，予合欢皮疏肝解郁。患者后坚持门诊就诊，定期复查，无明显复发转移征象，且各种不适症状如失眠、疲乏等较前明显好转。

4 小 结

肿瘤相关性失眠在临床上较为常见，影响着肿瘤患者的生活质量。西医在治疗上手段较为单一且容易出现耐药等情况；而中医药治疗在整体观念及辨证论治的基础上调节机体阴阳平衡，既能缓解失眠等症状，又能在一定程度上稳定瘤体，使患者“带瘤生存”。蒋益兰教授基于恶性肿瘤“虚、瘀、毒”的基本病机特点，在补虚化瘀解毒的基础上，根据失眠的主症，从“神、魂、魄”理论出发，提出养心清心安神、化瘀解毒安神、养肝柔肝舍魂、疏肝镇肝敛魂、清胆除烦敛魂、益气生精养魄、滋阴润肺养魄、宣肺化痰定魄的基本治法，疗效颇佳，可供临床实践。