刘爱民教授“审湿求机”辨治湿疹的临证经验*

徐胜东，刘爱民，刘占河

(1.济源市妇幼保健院中西医结合皮肤科，河南 济源 459000； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002； 3.济源市中医院，河南 济源 459000)

湿疹是一种由多因素导致的具有渗出倾向的皮肤过敏性炎症性疾病，具有瘙痒、渗出、对称性多样性皮损、反复发作、易成慢性等特点[1-2]。湿疹属中医学“湿疮”范畴[3-4]。历代医家不断丰富其辨证论治方案。创新是中医发展的必要，临床是中医创新的基石。名老中医的学术经验来源于临床，对其进行总结是中医传承的重要手段，也是创新的源泉。学术造诣精湛、实践经验丰富的中医药专家的学术传承是中医学发展的重要推动力，继承、整理、发展名老中医的学术经验就是传承发展中医学术[5]。

刘爱民教授是河南省名中医，师从中医名家傅贞亮教授和国医大师禤国维教授，从事中医药防治皮肤疾病的临床及科研工作三十余年，对中医药防治慢性皮肤病有较为深入的研究。笔者有幸随师侍诊，在学习刘爱民教授临证经验时，发现其对湿疹的认识有继承也有创新。刘爱民教授在《黄帝内经》“天人相应”和“治病求本”的思想指导下，努力探求湿疹发生的病因病机，深入思考湿热的来源，即“审湿求机”的辨证思路，针对病因病机选方用药，自成辨治体系。笔者基于文献和刘爱民教授的临证经验，对湿疹的病因病机进行探究，将刘爱民教授“审湿求机”辨治湿疹的临证经验介绍如下，供同道参考。

1 对湿疹核心病机的认识

古代医家对湿疹的病因病机论述较多，基本认为湿和热与湿疹密切相关。《素问·气交变大论篇》载：“岁火太过……身热骨痛而为浸淫。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“夏脉太过……则令人身热而肤痛，为浸淫。”[6]《金匮要略广注》曰：“浸淫者，湿渍之状，脓水流处，即溃烂成疮，故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者。”《诸病源候论》云：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。”《医宗金鉴》曰：“绣球风……由肝经湿热，风邪外袭皮里而成。”《外科精义》曰：“盖湿疮者，由肾经虚弱，风湿相搏，邪气乘之，搔痒成疮，浸淫汗出，状如疥疮者是也。”

核心病机是指疾病发生、发展和转归的固有基础，是深层次的固有矛盾[7]。湿疹又称“湿疮”，其发病必然与湿相关。刘爱民教授认为，皮肤疾病要首辨皮损，由皮损反向查找其原因，即由皮损到经络、脏腑，由皮损到自然界，联系天、地、人。赵炳南先生和国医大师禤国维教授均认为，湿疹的本质是内在湿热与湿热外邪相搏结[8-9]。刘爱民教授指出，湿疹的皮损以丘疱疹、红斑、渗出、糜烂、结痂、脱屑、瘙痒，日久苔藓化为特点，这些特点存在于任何部位、任何类型的湿疹中，是湿疹的固有矛盾；湿疹的皮损特征表现中医辨证属于皮肤湿蕴或皮肤湿热，湿和热是湿疹发生、发展和转归的固有基础，故湿疹的核心病机是湿热蕴肤。

2 对“湿热”来源的认识

辨证论治是中医学的特点，证是病机的外在表现，病机是证的内在本质[10]。《素问·至真要大论篇》曰：“审察病机，无失气宜……谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”病机的认识对于疾病的诊断和治疗非常重要。刘爱民教授认为，湿疹的核心病机为湿热蕴肤，治疗就要清热祛湿。赵炳南先生言：“善治湿者，当可谓善治皮肤病之半。”[11]可见湿邪致病之广，且祛湿不易。

刘爱民教授认为，湿的来源主要有外湿、内湿、不内外湿和内外合邪4个方面，湿久或湿瘀滞则化热。外湿指由人体感受外界湿邪所致，淋雨、涉水、久居湿地等是其原因。外湿首先犯表，久之可入经脉、脏腑。内湿由脏腑病变所致，常为肺、脾、肾调节水液代谢功能失司导致，虚证者居多。不内外湿主要是过食肥甘厚味所致。内外合邪指外界(自然界)的淫邪如风寒、风湿等侵犯机体，加之机体正气(阳气)不足，脏腑功能失调，水道不畅，合邪致病。

3 审湿求机论治湿疹的一般思路

刘爱民教授认为，湿疹的核心病机湿热蕴肤往往只是结果，不是疾病的原始病机。刘爱民教授临证围绕湿热蕴肤这一核心病机，努力探究湿热形成及湿热蕴结肌肤的原因和机制，即“审湿求机”。这个过程是确定湿疹的疾病诊断，围绕湿热蕴肤的核心病机，结合四诊信息，联系天、地、人，确定湿热蕴肤的形成机制，再针对病因病机进行遣方组药，以达到满意的临床效果，即“疾病(湿疹)-核心病机(湿热蕴肤)-审湿求机-证型-方药”的辨治思路。在这个思路中，审湿求机是核心环节，对清晰认识湿热的形成机制非常重要，决定了湿疹的证型及方药选择。

《灵枢·岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也。”《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人生于自然，必定要顺应自然，顺者调之，不顺则病。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”提示对于疾病的认识必须联系气候、地理等诸多因素。刘爱民教授坚持“天人合一”的辨治观，在辨治湿疹时，一定要关注湿疹的发生、发展和转归是否与气候的变化有关[12]。如冬季湿疹是在天气寒冷时发生或加重的湿疹，外有风寒之气，风寒令毛窍腠理闭塞，肺主皮毛，风寒使肺的宣发和输布津液的功能失常，津气聚为水湿，久而化热，发为湿疹。将季节气候的变化纳入湿疹的辨治中，是实现人体的“小整体”与自然的 “大整体”协调、互动、统一的中医临床思维，从而明确季节在湿疹发病中的作用。

明确是否与季节相关后，还要看皮损的部位，因为湿疹发生于人体的某个部位是有内在机制的[13]。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干。”正如“邪之所凑，其气必虚”，疾病发生后表现出来的特征一定是某种机制介导的。刘爱民教授将湿疹皮损的分布部位与季节变化、脏腑功能失调密切联系，认为皮损所在皮肤区域对应经络和脏腑，若脏腑功能虚弱，邪乘虚循经而入，则发病。

刘爱民教授指出，湿疹发于体表阳经(伸侧)循行部位者，多属外界因素参与，即外邪多首犯阳经，多为实证；发于体表阴经(屈侧)循行部位者，常为脏腑病变导致，证候或实或虚。如湿疹发于耳部，与少阳胆经相关；发于面部、大鱼际处，与肺经有关；发于腹部，与脾经有关；脾主四肢，发于手掌、足底等，与脾相关。若湿疹发于手背，表现为密集丘疱疹，核心病机为湿热蕴肤，审证求机发现，皮损部位是手三阳经循行之处，责之于外因，夏季发病则为湿热蕴肤，治疗给予苦寒清利的药物；冬季发病则为风寒外束，水湿聚于肌肤，治宜清热利湿不忘辛温发散。若湿疹发于手掌，表现为深在性的小水泡，核心病机为湿热蕴肤，审证求机发现，皮损部位是手三阴经循行之处，责之于脏腑，夏季发病则为脾虚湿蕴或脾湿困土，治疗以健脾化湿或燥湿健脾为法；冬季发病则为阳气不足，水湿不化或肺卫不固，湿邪留恋，治疗应温阳除湿或益气温阳除湿。

刘爱民教授强调，在临床实践中，发于阳经的湿疹，在祛邪的同时也要关注脏腑的虚实；发于阴经的湿疹，在调整脏腑的同时要兼顾清热祛湿，寒温并用或补泻兼施。以上是刘爱民教授辨治湿疹审湿求机的一般思路，该思路总结起来就是湿疹的季节、脏腑、经络、部位“四位一体”辨证。

4 基于审湿求机的湿疹辨证论治方案

4.1 风寒外束，湿热蕴肤证

病因病机：体内有湿热，外感风寒，风寒束表，肺气郁不得宣，内外合邪，水湿凝结于肌肤，发为湿疹。

证候：皮损为密集丘疱疹，抓破糜烂渗出，剧痒，好发于阳经循行部位(肢体伸侧)，皮损常冬季发作或加重，饮食如常；舌红，苔黄腻，脉浮滑或紧滑。

治法：宣肺散寒，除湿清热。

方药：麻黄连翘赤小豆汤加减[14]，药用麻黄、生桑皮、炒杏仁、防风、黄柏、连翘、赤小豆、苍术、薏苡仁、陈皮、厚朴、白鲜皮等。若形寒肢冷、皮损色黯、阳虚较甚，可加附子、干姜、桂枝等大温之品；若湿热明显，要加强清热利湿；若素体不弱，也要稍加温通之品，如黄芪、桂枝等，促进水湿的消散。

4.2 风热夹湿证

病因病机：多与外淫有关，为自然界的风热夹湿侵犯肌肤所致。

证候：皮疹以密集丘疹为主，少许丘疱疹，无渗出，痒剧，春夏多发，皮疹好发于颜面、耳周、上臂、颈部等处，伴口渴、心中烦热、小便赤黄；舌质红，苔薄黄，脉浮数。

治法：祛风清热，凉血除湿。

方药：消风散加减，药用荆芥、防风、蝉蜕、苦参、苍术、知母、生石膏、白鲜皮、生地黄、胡麻仁、茯苓、通草、甘草等。若素体有阳虚者，为阳虚湿热，治宜清热利湿兼适当温阳，湿得阳气则散[15]。

4.3 湿热蕴肤证

病因病机：外来湿热侵犯或内生湿热溢于肌肤。

证候：皮损为密集丘疱疹、红斑、抓破糜烂、流滋，瘙痒，多发于夏秋季，可伴口苦且黏、心烦；舌红，苔黄腻，脉滑。

治法：除湿清热。

方药：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、益母草、川萆薢、薏苡仁、茯苓、滑石、通草、白鲜皮等。皮损局限者，可根据皮损部位查知湿热侵犯何脏何经或湿热源于何脏何经，以便于针对性用药，如肝经湿热用龙胆泻肝汤治疗。

4.4 脾虚湿蕴证

病因病机：肌肤湿热或湿邪来源于脾虚所生，或外来湿邪困脾所致。

证候：发病无明显季节性，或长夏多发，发病较缓，病程长，皮损为密集丘疱疹，水疱不多，无明显渗出或少量渗出，伴有结痂、瘙痒，伴面黄形瘦、纳少、神疲、腹胀、便溏，易疲乏或困倦；舌淡胖，苔白腻，脉濡弱或弱。

治法：健脾除湿或除湿健脾。

方药：脾虚湿蕴者，给予参苓白术散加减[16-17]，药用党参、白术、防风、白扁豆、陈皮、山药、砂仁、桔梗、薏苡仁、茯苓、甘草等。湿邪困脾者，给予除湿胃苓汤加减，药用防风、苍术、白术、茯苓、厚朴、陈皮、黄柏、滑石、木通、甘草等。

4.5 湿瘀阻滞，肌肤失养证

病因病机：湿热或湿邪久居肌肤，或因气虚、阳虚，水湿与气血交阻于肌肤，形成肥厚斑片及干燥脱屑、瘙痒。

证候：皮损为暗红色略具水肿样肥厚斑片，表面干燥脱屑，或呈苔藓化斑块，瘙痒，病程长，常由急性或亚急性湿疹转化而来，皮损好发于小腿及足踝部；舌淡红或胖大，苔白腻，脉沉细。

治法：益气通阳，除湿活血。

方药：黄芪桂枝五物汤加减[18]，药用黄芪、桂枝、白芍、茯苓、陈皮、炒苍术、当归、益母草、川牛膝、蜈蚣、甘草等。湿热明显者，加黄柏；斑块较厚者，加全蝎或乌梢蛇。

4.6 阳虚外寒证

病因病机：素体阳虚，复感风寒，肺窍不宣，阳虚不化，水湿凝结于肌肤[19-20]。

证候：皮损为头面或躯干、四肢伸侧为主的密集丘疱疹，瘙痒，渗出，秋冬季发病，素体虚寒，畏寒怕冷，手足不温，常伴纳呆、便溏，易感冒，形体虚胖或瘦弱；舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弱。

治法：温阳宣肺化湿。

方药：麻黄附子细辛汤加减[21]，药用生麻黄、制附子、细辛、炒苍术、茯苓、陈皮、白鲜皮等。皮肤湿热明显者，加黄柏；脾胃虚寒、大便溏薄者，加干姜。

5 讨 论

对湿疹病因病机的再认识，本质是“审湿求机”辨治湿疹的新体系构建。审湿求机的本质是审证求机，国医大师周仲瑛教授曾言：“审证求机是辨证的基本要求，不能只看表象，治病求本就是针对病因病机予以根除。”[22]近现代名家胡希恕先生常言：“要精细化辨证，要方证统一。”[23]中医名家郝万山教授言：“临床抓副症兼求病机，常常能达到峰回路转、柳暗花明的境界。”[24]这里的精细化辨证和抓副症、求病机，其实就是审证求机。

“审湿求机”辨治湿疹的新体系，坚持了“天-地-人”一体观的整体思维，符合《黄帝内经》“天人相应”的思想，坚持辨证论治的中医临床思维，值得进一步研究和探讨。临床运用时不应拘泥于一般思路，要将一般思路与具体病例的四诊信息、体质特征、自然社会环境等要素有机结合，形成个体化的湿疹中医辨治方案。