基于“去腐生肌”理论探讨难愈性创面的治疗*

李向洲，邢 涛，张应拴

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

难愈性创面亦称慢性创面，其定义目前尚未明确统一[1]。临床上多指虽经过常规治疗干预，但仍不能在可预期的时间内按照生物学规律恢复解剖学和功能完整性的不愈合创面[2]。临床上常见的难愈性创面包括糖尿病足溃疡、压疮、感染性伤口、血管性溃疡、创伤伤口、烧伤伤口和放射性溃疡等[3]。难愈性创面因病因复杂、病程长而致治疗持续时间长、治疗费用高，极大降低患者生活质量，是急待解决的医学难题[4]。近年来，随着中医药研究的不断发展，中医药治疗难愈性创面取得一定成就，基于中医思想理论指导防治体系日渐成熟且成果斐然。“去腐生肌”作为中医思想理论的重要组成部分，为临床治疗难愈性创面提供了理论指导。

1 “去腐生肌”理论渊源

“提脓去腐”的概念首见于《刘涓子鬼遗方》，其曰:“凡痈大坚者，未有脓。半坚薄，半有脓。当上薄者，都有脓，有脓便可破之。所破之法，应在下逆上破之，令脓得易出，用铍针……脓泄，去热气，不尔长速，速即不良。”此为“去腐生肌”疗法之先河。唐朝孙思邈在其《备急千金要方》中云：“夫痈坏后有恶肉者，当以猪蹄汤洗去秽，次敷食肉膏散，恶肉尽，乃敷生肉膏散，及摩四边，令善肉速生。”也明确提出先“去腐”再“生新”的治疗理论。《医宗金鉴》曰：“腐者，坏肉也。诸书云：腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也，当速去之。”《景岳全书》曰：“夫腐肉者，恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意。”此皆证明众多医家都将去腐作为治疗疮疡的首要目标。《景岳全书》又云：“脓出之后，用搜脓化毒之药，取效如神矣。若脓血未尽，便用生肌敛疮之剂，欲其早愈，殊不知恶肉未尽，其疮早合，后必再发。不可不慎也。”表明去腐后要及时运用生新之药物以助早愈。如果去腐未尽就使用生新药物，则会助长邪气，腐而再发。明代医家薛己在《外科发挥》中言：“如出不利，更纴搜脓化毒之药。若脓血未尽，辄用生肌之剂，反助邪气，纵早合，必再发，不可不慎也。”由此可见，“去腐生肌”不仅是联系紧密的治疗过程，还是治疗的两个阶段，要严格遵守“先去腐，后生新”的顺序。随着各代医家不断探究，“去腐生肌”法逐渐成为现代临床中应用最广泛的中医外科治疗方法之一。“去腐生肌”理论对于难愈性创面的治疗具有重要意义。

2 难愈性创面的中医病因病机

难愈性创面属中医学“溃疡”“脱疽”范畴。溃疡日久，腐肉难脱，新肉不生；或腐肉已脱，新肉不长，久不收口。中医学认为，难愈性创面主要因阴阳失调、久病正虚、气血不足、脏腑不和且肌肤失养，而又外感邪毒所致。

2.1 阴阳失调

《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”[5]中医学认为阴阳失衡是发生疾病的根本原因[6]。阴滞于阳则为痈，阳滞于阴则为疽，可见难愈性创面发病之根本是阴阳失调。历代医家治疗该证均以调和阴阳为重点[7]。人体气血、脏腑、经络皆寓于阴阳之中。在难愈性创面的辨证论治中，应当首先辨别阴阳[8]。若要观察难愈性创面病情发展顺逆情况则首辨阴阳。“以阳为易, 治者多生；以阴为难, 治者多死。”陈实功在《外科正宗》中认为，漫肿为阴逆，肉肿疮不肿；焮肿属阳顺，疮肿肉不肿[9]。难愈性创面疮口经久难敛，总体属阴证，但仍应该注意辨别阴中之阴阳。重视机体恢复阴阳平衡的思路和手段有助于治疗难愈性创面。

2.2 气血不足

气血理论是中医基础理论的重要组成部分，气与血被中医学认为是人体两大基本物质。《素问·调经论篇》曰:“人之所有者, 血与气耳。”气、血两者密不可分，在人体生命活动中占很重要的一部分。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也。”疾病发生的根本病机在于气血不和。气乃百病之长，血乃百病之胎[10]。因此，治疗疾病的基本原则在于调和气血[11]。《外科大成》言:“凡疮皆起于荣卫不调, 气血凝滞, 乃生痈肿。”气可行血，血能载气，气血在周身通过经络运行。若外邪侵袭人体，气血失和而凝滞，郁久化热，热盛肉腐，则会形成难愈性创面[12]。

2.3 脏腑不合

《外科启玄》曰:“疮生于肌肤之外，而其根原集于脏腑之内。”明代陈世铎亦在《洞天奥旨》言：“谁知外生疮疡，皆脏腑内毒蕴结于中，而发越于外也。”这些皆说明脏腑功能失调是难愈性创面发病的重要因素之一。在难愈性创面的脏腑辨证中，古今大家尤重视脾胃。陈实功在《外科正宗》中提出“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。脾乃后天之本，气血生化之源[13]。脾主运化是指将水谷之精微传输到全身，而升清功能则是将水谷精微通过肺的宣发与肃降而输布全身以濡养四肢百骸[14]。“脾为之卫”理论认为，脾位中土，濡养全身脏腑，使正气充足，从而保护人体抵御外邪[15]。若脾气不足，水谷精微传输不力，则导致正气不足而无法抵御外邪，同时创面得不到濡养而愈合无力。《冯氏锦囊秘录》曾言正气之根是肾精，肾精充足可以抵御外邪[16]。营卫源于肾精，营卫不调则损伤肾精。难愈性创面日久，耗伤气血，伤及脾气，脾气久伤及肾，脾肾不足是难愈性创面的内在脏腑病机[10]。

2.4 腐是重要致病因素

腐是创面形成中的病理产物，又是创面愈合的障碍。笔者认为难愈性创面中的腐应是有形之腐与无形之腐两种状态。张朝晖等[17]的研究认为，伤口中的坏死组织是腐的一种形态，主要包括坏死肌腱、筋膜、死骨、脓液及污染的线结等异物。此类可以被肉眼观察到的为有形之腐。无形之腐则是创面愈合中无法被肉眼观察到的细胞或因子，即坏死和失活的细胞或组织、炎症因子、生长因子等[18]。有形之腐和无形之腐皆对难愈性创面的愈合有着阻碍作用。只有将腐祛除，创面才能修复。

3 难愈性创面形成机制的现代研究

难愈性创面是在糖尿病、血管功能不全、烧伤、血管炎、营养不良、老化及辐射等各种潜在性疾病的基础上形成[19]。慢性难愈性创面的患病率随着年龄的增长逐渐增加。创面的愈合过程受到感染、组织缺氧坏死、渗出物和大量的炎性细胞因子等因素的干扰[20]。这些因素使创面长期处于一种高度的炎症状态，其特征是大量中性粒细胞浸润，而相关的活性氧和破坏酶使这种恶性循环持续[21]。大量中性粒细胞过度释放蛋白酶而加剧炎症反应并破坏生长因子，最终影响创面的愈合[22]。目前，相关研究提出以下理论：糖尿病皮肤环境障碍、局部血液循环障碍导致的缺血缺氧、细菌生物膜形成及耐药性均是影响难愈性创面愈合的重要因素。种类多、复杂及多系统性是难愈性创面的形成机制特点，反复缺血-再灌注、生长因子水平异常、信号传导异常、基因表达度下调等均会影响创面修复[23]。通过清创术、敷料和抗生素进行的伤口护理仍是目前治疗难愈性创面的基本方式。

4 基于“去腐生肌”理论治疗难愈性创面研究进展

4.1 中医药研究进展

在一项基于去腐生肌法治疗难愈性创面的用药规律的数据挖掘探析中，共纳入117个中药组方，涉及药物151种[24]，结果充分说明了在“去腐生肌”理论指导下中医药治疗难愈性创面有着丰富的经验和独特的疗效。

4.1.1 复方膏剂

出自《疡科纲要》的去腐生肌代表药物象皮生肌膏治疗创面由来已久。姜雄等[25]将72只雄性大鼠做随机对照实验，观察并记录第3，7，14天各组创面愈合情况，结果显示实验组局部炎症、肉芽组织情况明显优于模型组，提示象皮生肌膏可加快慢性创面愈合速度。

《外科正宗》首载生肌玉红膏。方中当归、白芷行气活血消肿；轻粉可以化腐祛毒，收湿敛疮；紫草凉血活血，除湿生肌；血竭活血散瘀，生肌止痛；白蜡润肤生肌；甘草解毒，调和诸药。诸药共用，有去腐化瘀、活血生肌之功效。在一项生肌玉红膏治疗慢性难愈合创面的临床疗效观察中[26]，研究人员将60例难愈性创面患者随机分为观察组和对照组，对照组进行常规换药治疗，观察组给予生肌玉红膏换药治疗，结果显示生肌玉红膏可以促进创面愈合，且疗效确切。

近几年，湿润烧伤膏治疗难愈性创面成效斐然，其主要组成药物是黄连、黄柏、黄芩、地龙，具有清热解毒、去腐生肌的作用，可在创面形成保护膜以隔离外界，并为创面提供湿润生长环境，促进新生肉芽生长, 加快创面愈合[27]。张丽艳等[28]采用湿润烧伤膏治疗难愈性创面，对照组用康复新液湿敷包扎换药，结果显示湿润烧伤膏可加速创面肉芽出现，缩短愈合时间。

4.1.2 针灸疗法

针灸可通经络，行气血，调和阴阳。治疗难愈性创面，单用针灸治疗较少，多联合膏剂、辅料等中药外用。王海焦等[29]采用火针联合湿性敷料治疗难愈性创面，对照组单用湿性敷料，结果表明火针联合湿性敷料能有效促进肉芽生长，加速创面愈合，且无不良反应发生。李杰辉等[30]将70例下肢静脉性溃疡患者随机分为治疗组38例和对照组32例。对照组给予创面常规清创，使用湿润烧伤膏换药，然后用弹力绷带加压包扎患肢或穿弹力袜保护，同时口服地奥司明片；治疗组在对照组治疗基础上加用阿是穴(即溃疡局部)作为艾灸治疗穴。结果显示，艾灸阿是穴可以有效提高创面愈合率且疗效确切。

4.2 西医学研究进展

4.2.1 富血小板血浆

富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是经过血液离心而获得的血小板浓缩物，浓度一般是血小板基础浓度的3到5倍[31]。PRP抑制炎症反应主要是通过下调促炎信号通路和释放抑炎因子[32]。此外，研究证明，PRP中含有包括血小板因子、转化生长因子-β、表皮生长因子、血管内皮细胞生长因子等在内的多种促进创面生长因子[33]。因此，PRP被大量使用在创面愈合中。有学者[34]将60名患者分为PRP治疗组和对照组，结果显示在治疗30 d后PRP治疗组伤口出现鲜红色颗粒，炎症渗出减少，创面愈合速度明显快于对照组。丁璐等[35]采用PRP治疗老年难愈性创面，结果显示PRP可明显改善创口愈合率、愈合时间、治疗效果和疼痛度。修一平等[36]在一项回顾性研究中收集22例慢性难愈性创面患者来研究自体PRP修复慢性难愈性创面的作用，结果表明，PRP凝胶对慢性难愈合伤口有明显的修复作用，并且安全有效。

4.2.2 间充质干细胞

间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs)是从多种生物组织、成人骨髓和脂肪组织,以及新生儿脐带和胎盘等组织中分离得到的。MSCs在体外具有广泛的增殖能力和多向分化能力[37]。MSCs因其具有来源广泛、免疫原性低、额外损伤少等优点在创面修复方面显示出了良好的治疗潜力，被广泛用于创面的修复[38]。MSCs可下调促炎因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和γ干扰素(IFN-γ)的表达来减轻创面环境中的炎性反应，从而促进创面愈合[39]。此外，研究显示MSCs可分泌多种生物活性分子，从而促进创面部位的血管内皮细胞生长因子和促血管生成因子的分泌，促进创面修复[40]。王旌臻等[41]选择126只大鼠进行对照实验。治疗第3，6，9，15天时，测量各组大鼠创面面积并计算创面愈合率，测定血管内皮生长因子(VEGF)、TNF-α及白细胞介素-10(IL-10)表达水平。结果显示，MSCs凝胶可提高大鼠的创面愈合率。胚胎干细胞在创面治疗应用中已经展现出良好的效果，但由于尚未解决其伦理学冲突及免疫排斥等问题，仍未在临床大量使用[42]。

4.2.3 负压创面吸引技术

近年来，负压创面治疗(NPWT)已被广泛应用于各种复杂创面的处理和术后愈合[43]。NPWT可以彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，治疗难愈性创面具有良好的效果[44]。现有研究[45]认为，NPWT促进创面愈合的作用机制为加快创面局部血流速度，吸收创面周围血肿，同时抑制细菌生长，建立密封湿润的创面愈合环境。另有研究[46]表明，NPWT产生的机械应力可以促进细胞增殖和组织修复从而加速新生肉芽的形成。吴石兵等[47]将96例慢性难愈性创面患者平均分为两组进行对照实验。治疗组采用负压创面技术治疗，对照组给以传统换药，结果显示，NPWT技术可以减少换药频率，预防创面感染，加速创面愈合，缩短住院时间，减轻患者疼痛。

5 小 结

“去腐生肌”理论作为中医外治法理论的重要组成部分，在指导治疗难愈性创面中已经取得一定的成绩。腐去新生是创面向愈的规律，无论是中医学还是西医学都应遵循。去腐是难愈性创面能够愈合的前提，生肌是难愈性创面愈合的最终目标，两者是两个阶段，不可分割。在治疗中有严格的先后顺序，去腐彻底后才可生肌。中医学的整体观念及辨证论治在“去腐生肌”理论中不可忽视，要根据患者具体情况施以治法，时宜以去腐为主，时宜以生肌为主，随时观察病情发展情况，选用合适方法。

虽然难愈性创面的治疗是一项难题，但随着创面愈合机制研究的深入和治疗技术的革新，越来越多行之有效的治疗方法出现。近年来，中医药在国际社会被普遍接受与认可，中医经典理论成为研究热点，中医理论指导防治疾病过程越来越受关注。将现代研究与“去腐生肌”理论有机结合，可为今后探讨难愈性创面防治提供新的突破口。