经直肠实时组织弹性成像技术在前列腺良恶性病变鉴别诊断中的价值研究

李海峰，徐振洲，陆 亮，王 耀

（1.盐城市建湖县人民医院影像科；2.盐城市建湖县人民医院泌尿科，江苏盐城 224700）

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是一种男性多见的癌症，我国PCa的患病率呈上升趋势，对良、恶性肿瘤的诊断并精确鉴别十分必要[1]。有研究指出，良恶性肿瘤及健康组织在硬度上存有明显差异，早期病变在解剖结构产生改变前其弹性已发生变化，目前的经直肠超声检查（TRUS）、核磁共振成像等影像医学技术的成像模式不能够充分展示这种病变特征[2]。实时组织弹性成像（RTE）方法的产生，使鉴别前列腺良、恶性多出了一个重要方向。故本研究探究前列腺良、恶性病变的鉴别诊断中，选用超声弹性成像病灶硬度分级评估经直肠实时组织弹性成像（TRTE）技术的运用价值，并与TRUS的诊断价值作比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月至2021年8月盐城市建湖县人民医院收治的58例PCa患者的临床资料。患者年龄48～84岁，平均年龄（60.69±6.71）岁；前列腺特异性抗原（PSA）浓度6.51～325.09 μg/L，平均PSA浓度（50.63±19.86）μg/L；前列腺体积 21.69～97.52 cm3，平均前列腺体积（45.03±4.80）cm3；就诊原因：体检PSA升高28例，排尿困难27例，血尿3例。本研究经盐城市建湖县人民医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国前列腺癌外科治疗专家共识》[3]中PCa的诊断标准，并经病理确诊；②能接受TRUS、TRTE及经直肠前列腺穿刺活检病理检测；③预计生存期超过3个月。排除标准：①入组前已接受前列腺癌的相关治疗；②伴有前列腺弥漫性病变；③合并急性泌尿系统感染及其他恶性肿瘤或全身性严重疾病；④同时参与其他项目研究者。

1.2 检测方法 ①TRUS、TRTE及穿刺活检病理检测。嘱病患取左侧卧位，对其行肛门表面麻醉。采用具有TRTE功能的彩色多普勒超声诊断仪器（日本日立公司，型号：HI Vision7500），选用频率4～9 MHz的EUP-V53W型经直肠探头充分涂抹耦合剂后，缓慢插进肛门内。先开展TRUS检测，以前列腺最大切面可明确展示出为基准，分别从横、纵切面进行扫查，采集前列腺大小、形态及其内部回声与病灶位置等信息。再开展TRTE检测，开启彩色显示器，观测瘤体的多普勒血流信息，转换启动弹性显像模式，手拿探头平缓施加对患者前列腺部位的压力并微幅振动。调至取样框对全部前列腺覆盖，显像时依据屏幕中压力指数变动状况调节施加压力的强弱，切至双幅展示功能模块，对二维灰阶与弹性图像一起观测，并对感兴趣区域（ROI）周边组织的硬度及ROI内部所有组织的平均硬度进行标注。由TRUS与TRTE分别定位疑似病灶后，使用上述检测的超声诊断仪及探头、专用穿刺架行穿刺活检，运用可调活检穿刺枪（德国宝雅医疗科技有限公司，18 G）在超声引导下行穿刺活检术，重点取材于疑似病灶横、纵切面近中心部位，随后再以6点穿刺术行常规穿刺。用10%甲醛溶液固定穿刺术所采集的标本，送病理常规检验。②图像分析。通过TRUS检测显像结果观察，若显示出前列腺病损区域血流动力学有发生明显变化、前列腺有明显低于正常回声的结节、前列腺周边连续性出现了中断或明显变化以及呈现不规律性时，依据相关标准[4]对其严重程度鉴别诊断是否为恶性。而在TRTE检测中，根据彩色编码差异显示不同病变组织间的弹性差异：以绿色表示ROI内所有组织的硬度中间值，比硬度中间值软的部位以红色表明，比硬度中间值硬的部位以蓝色表明。若前列腺内区域出现大范围的蓝色，且稳定并明显具备重复性，即将此区视作有效阳性；若检测前列腺内呈现出的是闪烁的蓝色区域或不稳定的弹性图等影像，以及出现应力图内压力指数未展现的情况，则将其范围视作无效阳性。依照超声弹性成像病灶硬度分级法[5]将TRTE成像分成Ⅰ级～Ⅴ级五级。Ⅰ级：为良性，由绿色覆盖前列腺区域；Ⅱ级：也许为良性，前列腺病灶呈现出超过一半绿色区域面积的蓝绿两色相间；Ⅲ级：不确定良恶性，前列腺病灶呈现出超过蓝、绿色区域面积相近的蓝绿两色相间；Ⅳ级：也许为恶性，病灶呈现出蓝色在中心，绿色在周边的影像，且蓝色区域面积明显超过绿色；Ⅴ级：为恶性，几乎由蓝色彻底涵盖病灶。本研究鉴别诊断以Ⅰ～Ⅲ级定义为TRTE检测结果良性，Ⅳ～Ⅴ级定义为TRTE检测结果恶性。

1.3 观察指标 ①分析TRUS与病理诊断结果。对入组的58例患者行TRUS检查后，记录TRUS检查出的前列腺肿瘤个数，并分别根据TRUS检测结果与病理诊断结果对病灶良恶性进行诊断。②TRUS诊断前列腺肿瘤良恶性价值分析。通过一致性分析证实TRUS诊断前列腺肿瘤良恶性价值，其中灵敏度=真恶性/（真恶性+假良性）×100%，特异度=真良性/（真良性+假恶性）×100%，准确率=（真良性+真恶性）/合计病灶数×100%，阳性预测值=真恶性/（真恶性+假恶性）×100%，阴性预测值=真良性/（真良性+假良性）×100%[6]。③良恶性前列腺肿瘤TRTE超声弹性分级与病理诊断结果比较。对入组的58例患者行TRTE检查后，将TRTE成像分成五级，分别统计各级病症个数，并通过一致性分析证实TRTE诊断前列腺肿瘤良恶性价值，包括灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，一致性分析采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TRUS与病理诊断结果分析 对入组的58例患者进行TRUS检查，共发现61个前列腺肿瘤。由TRUS检测结果诊断为恶性病灶26个，良性病灶35个。而由病理诊断结果显示：61个前列腺肿瘤中PCa（-）29 个，PCa（+）32 个。

2.2 TRUS诊断前列腺肿瘤良恶性价值分析 经一致性分析证实，TRUS诊断前列腺肿瘤良恶性的Kappa值为0.609，见表1。

表1 TRUS诊断前列腺肿瘤良恶性价值分析

2.3 良恶性前列腺肿瘤TRTE超声弹性分级与病理诊断结果比较 良恶性前列腺肿瘤TRTE超声弹性分级诊断出Ⅰ～Ⅴ级病灶个数，见表2。经一致性分析证实，TRTE超声弹性分级诊断前列腺肿瘤良恶性的Kappa值为0.802，见表3。同病例前列腺TRTE与TRUS检查对比图像，见图1。

表2 良恶性前列腺肿瘤TRTE超声弹性分级与病理诊断结果

表3 TRTE超声弹性分级诊断前列腺肿瘤良恶性与病理诊断结果比较

图1 同病例前列腺TRTE与TRUS检查对比图像

3 讨论

PSA的查验、直肠指诊（DRE）、TRUS影像诊断在PCa的检查中具有关键作用，但对于异病同像者或同病异像者也难以鉴别诊断。且由于DRE是根据触诊来探知病损组织形态尺寸、范围及质地的一类技术探查方式，DRE只对其邻近直肠的前列腺组织有较高的检出率，而对无明显临床症状的早期外周区PCa检出率偏低，且也可能提升假阳性率。而PSA虽提升了PCa检出率，但也可能造成诊疗过度[7]。还有研究者期待于6点穿刺术的基础上提升穿刺针数量，如行8、10、13针等方案来改进PCa检出率，但针数提升会增加活检并发症的发生率[8]。如今运用影像诊断方式开展穿刺术前的定位，结合目标靶向性组织活检已是很多临床医师所青睐的方式。但有研究表明，在临床试验中，疑似PCa患者TRUS引导下活检的检出率仅有30%，其原因是TRUS用于检测PCa的诊断敏感度与特异度偏低，定位难以精确，对早期PCa肿瘤更是如此[9]。而当前TRTE方法在前列腺良恶性病变的诊断上还处于初始阶段，有关研究尚少，故本研究对该项技术进行了临床试验，以观察其应用价值。

本研究结果显示，TRTE超声弹性分级诊断前列腺肿瘤良恶性与病理诊断结果一致性较高，提示TRTE技术在前列腺良恶性病变鉴别诊断中具备较高价值。TRTE诊疗技术在近年有迅猛发展，该技术的特点是在检测过程中是利用探头对组织增加一个内部或外部的动静态压力，组织遵循弹性与生物力学的效应对应力会产生形变及位移的响应，因各组织在外力下的弹性模量等生物力学特性差异，便能根据TRTE各种色彩编码来区分病灶与正常组织的弹性应变差异，以鉴别病灶和正常组织。故被更多地应用于探究软组织的病灶，如乳腺、前列腺等[10]。近些年，伴随TRTE技术的越发完善，该技术被运用于PCa诊断中，根据弹性成像中的应变水平来表明前列腺组织的硬度差异，以采集患者前列腺组织应力与应变的相关信息。对比前列腺良性增生或正常前列腺的组织，PCa组织因细胞过度增殖的病理变化，在DRE中也会有质地呈现显著发硬的特征，这便成为了TRTE鉴别前列腺良恶性病变的诊断基础，可弥补超声检查敏感度低的不足[11]。本研究结果显示，TRTE诊断PCa良恶性病变的灵敏度为96.88%，特异度为82.76%，准确率为90.16%，阳性预测值为86.11%，阴性预测值为96.00%，Kappa值为0.802，这与王颖等[12]的研究相似，此结果应得益于TRTE对外周区前列腺病灶具备较好灵敏度。因PCa多在外周带产生，体现在TRUS影像中为低回声区，与增生、梗死灶等质地稍硬的良性病变有一定的重合，易使TRUS的图像分析出现误判或混淆。因TRTE为可视化诊疗方法，故能够直观地观测病灶尺寸、范围，并对病灶组织可开展弹性分析，为病变良恶性的明确提供了依据，弥补了DRE及TRUS的缺点。但本研究结果也显示，TRTE诊断的特异度不高，原因在于TRTE采集患者前列腺组织应力与应变的相关信息时，尤其是对前列腺移行区肿瘤的检测，当扩大探头和病灶的间距，超声探头便难以释放更高的压力，造成弹性成像失真，易增多蓝色区，因而显示出的病灶总体硬度被提升。这是TRTE检测的不足之处，未来将之运用于临床诊断中需留意并有针对性地改善。

综上，TRTE技术在前列腺良恶性病变鉴别诊断中对于检出PCa恶性病变具备较高价值，值得临床推广运用。