右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛的效果及对母婴的影响

唐勇，潘雪琳，李妮娟，李春平

随着加速康复外科及舒适化医疗的发展，右美托咪定因产生类似于自然睡眠的镇静和催眠作用，且与局麻药联合应用，可减少局麻药剂量，延长镇痛时间，用于辅助分娩镇痛有一定优势[1]。但因其是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统反应，产生镇静镇痛、抗焦虑的同时，还有降低血压、心率的作用[2]，可能会影响胎盘灌注，对胎儿产生一定影响。目前关于右美托咪定应用于分娩镇痛的研究，局限于药物对比研究，鲜有探讨其对胎儿及新生儿的具体影响。本研究比较右美托咪定联合罗哌卡因和单用罗哌卡因两种方式用于硬膜外分娩镇痛的效果及对胎盘灌注的影响，探讨右美托咪定辅助分娩镇痛的有效性和对母婴的影响，为临床安全有效实施分娩镇痛提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过四川锦欣妇女儿童医院伦理委员会批准，选择该院2020年10月至2021年3月同意行分娩镇痛的孕妇120例，所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：单胎足月妊娠；年龄20～39岁；体重50～85 kg；宫口开2～3 cm；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：存在妊娠合并症及难产因素；镇痛前已经使用镇静镇痛药物；有椎管内麻醉禁忌证及研究药物过敏史；存在心动过缓者。退出标准：椎管内麻醉失败或镇痛半小时疼痛未缓解者；因胎儿窘迫、宫颈水肿等原因中转剖宫产手术者。采用电脑生成随机数字表法将患者随机分为两组，右美托咪定联合罗哌卡因组(DL组)和罗哌卡因组(L组)，每组60例。所有孕妇及试验观察人员均不知道具体分组情况。

1.2 方法

1.2.1 分娩镇痛方法 患者入产房后，进行常规监护(心电图、无创血压、脉搏氧饱和度)及胎心监测，鼻导管吸氧2 L/min，并建立静脉通道，给予复方氯化钠注射液500 mL维持。在宫口开至2～3 cm时，于左侧卧位下测定基础的脐动脉血流值，使用迈瑞M7彩色多普勒超声仪(合肥三丰医疗器械有限公司，国械注准20143232261)，选择频率 2～5 MHz的低频凸阵探头测量。随即于L3～L4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置入导管，置管深度3 cm。患者仰卧后，回抽导管无血无脑脊液并给予试探剂量3 mL(1.5%利多卡因)，5 min后患者无局麻药中毒反应及全脊麻等征象，确认导管在硬膜外腔，连接脉冲镇痛泵。镇痛泵配置：DL组是0.09%罗哌卡因+0.4 ug/mL右美托咪定150 mL；L组是0.09%罗哌卡因150 mL。镇痛泵参数设置均为：首次剂量10 mL，脉冲剂量8 mL/h，硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)剂量8 mL/次,锁定时间20 min。观察记录的麻醉医生不知道患者分组情况，镇痛泵由麻醉护士配置，外包装一致。镇痛后不同时点测定脐动脉血流值，胎儿娩出2 h后，关闭镇痛泵，并拔出硬膜外导管。镇痛过程中，当视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)≥4分时，可按压PCEA键追加药物；当VAS评分≥7分给予1.25 mg/mL罗哌卡因8 mL补救，直到VAS评分≤3分。

1.2.2 观察指标 记录两组患者镇痛前(T0)，镇痛后30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)，宫口开全(T4)时的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)，VAS疼痛评分(0分：无痛;10分：剧痛)，改良Bromage运动阻滞评分(0分：无运动阻滞；1分：不能直抬腿；2分：不能屈膝；3分：不能屈踝)及Ramsay镇静评分(1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应)。记录两组T0到T3的胎儿脐动脉搏动指数(PI)、脐动脉阻力指数(RI)及血流速度的收缩峰值与舒张峰值的比值(S/D值)，胎儿娩出即刻的脐动脉血气pH值及剩余碱(base excess，BE)值、新生儿Apgar评分。记录患者镇痛起效时间(开启镇痛泵到VAS评分≤3分的时间)、第一次追加药物时间、使用PCEA的患者例数、需补救镇痛例数、硬膜外用药总量，并记录产程时长、分娩方式、不良反应及产妇满意度(0分,不满意；10分，最满意)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较

两组孕妇由于频繁晚期减速、羊水Ⅲ度、绒毛膜羊膜炎、活跃期停滞、持续性枕横位等原因，都有中转剖宫产的病例，DL组最终纳入分析的病例45例，L组为43例。两组患者一般资料、基础宫口扩张度以及ASA分级等差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 两组孕妇在不同时间点VAS评分比较

两组孕妇的VAS评分在T0时点差异无统计学意义(P>0.05)，而在T1～T4时点，DL组明显低于L组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 两组孕妇Bromage评分和Ramsay镇静评分比较

两组孕妇的Bromage评分均为0分。两组孕妇镇痛后的Ramsay镇静评分明显升高，在T1～T4时点DL组的Ramsay镇静评分明显高于L组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表3。

2.4 两组胎儿在不同时间点的脐动脉血流值比较

两种药物配伍方式对胎儿的PI、RI、S/D等指标均无影响，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

2.5 两组胎儿脐动脉血气值、新生儿Apgar评分比较

两组胎儿的脐动脉血气pH、BE值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表5。

2.6 两组孕妇用药情况、产科情况、不良反应及满意度等比较

DL组孕妇的镇痛起效时间明显短于L组，PCEA的使用率以及用药总量明显少于L组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组孕妇的缩宫素使用率、产程时长以及产后出血量等产科情况差异无统计学意义(P>0.05)。尿潴留、恶心呕吐等不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，而DL组寒战的发生率明显低于L组，差异有统计学意义(P<0.05)。DL组孕妇的满意度评分也明显高于L组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表6。

表1 两组孕妇一般情况比较

表2 两组孕妇在不同时间点VAS评分比较

表3 两组孕妇Ramsay镇静评分比较

表4 两组胎儿在不同时间点的脐动脉血流值比较

表5 两组胎儿脐动脉血气值、新生儿Apgar评分比较

表6 两组孕妇用药情况、产科情况、不良反应及满意度等比较

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂(α2-AR)，是术中可唤醒的镇痛药物之一，用其镇静更被认为是舒适麻醉的现代方法。已有研究表明，右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛能有效减少产妇的焦虑情绪，提高对分娩镇痛的满意度[3]；且比舒芬太尼等阿片类药物起效更快，镇痛持续时间更长[4]。我们之前还探讨了右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛的适宜浓度为0.3～0.4 ug/mL，该研究中便采用0.4 ug/mL右美托咪定联合0.9%的罗哌卡因。但对于右美托咪定应用于分娩镇痛对胎儿及新生儿的影响，目前研究较少。大量研究指出，胎儿脐动脉血流的S/D值、PI、RI，可作为反映胎盘灌注及预测胎儿宫内情况的重要指标[5-6]。脐动脉血气是评价胎儿氧合指数及酸碱状况的最客观、最可靠的依据[6]。所以本研究比较了两种药物配伍方式应用于硬膜外分娩镇痛对脐血流及脐动脉血气的影响，进一步探讨右美托咪定辅助分娩镇痛对母婴的影响。

本研究结果显示，两组孕妇镇痛后都能取得良好的镇痛效果，右美托咪定联合罗哌卡因组在镇痛后各时点的VAS评分更低，起效更快，局麻药用量更少，镇痛效果明显优于单用罗哌卡因组，这与以往研究结果一致。右美托咪定脂溶性高，硬膜外阻滞使用时，可弥散入蛛网膜下腔，作用于脊髓后角α2 受体，从而抑制痛觉传导通路[7]，与局麻药有很好的协同作用。同时，右美托咪定联合罗哌卡因组镇静效果更好，因为右美托咪定可作用于脑部蓝斑核内的α2受体，产生类似自然睡眠的镇静抗焦虑作用[8]，减少生产时的痛苦记忆，产妇满意度更高。这也是本研究中右美托咪定联合罗哌卡因组满意度更高的一个重要原因。

镇痛后，两组孕妇的生命体征平稳，均无低血压、低心率发生，亦无运动阻滞发生，缩宫素使用率、产程时长、产后出血量等产科相关指标比较差异均无统计学意义。而右美托咪定联合罗哌卡因组的寒战发生率明显低于罗哌卡因组，说明右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛对母体影响小，不良反应更少，安全性好。

保持足够的胎盘灌注和氧合是分娩镇痛的基本要求。脐带作为胎儿、胎盘连接的唯一通道，分娩镇痛后胎盘灌注是否充足，可以通过脐动脉血流参数进行评估。已有报道使用多普勒测速仪评估硬膜外镇痛后分娩期间的血液动力学变化，脐动脉S/D比值增加反映阻力升高，胎盘血流量减少；而S/D下降则反映阻力降低，胎盘循环血流量增加[9]。本研究结果显示，镇痛后两组胎儿脐动脉血流PI、RI、S/D值都在正常范围内。表明右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛对脐动脉血流影响小，胎盘灌注良好，对胎儿循环无明显影响。脐动脉血气是评价胎儿氧合指数及酸碱状况的最可靠依据，pH、BE和新生儿窒息的关系相对较强[10]，它比Apgar评分更敏感，能更直接准确反映新生儿缺血、缺氧的程度[11]。本研究中两组新生儿血气pH、BE值以及Apgar评分均无明显异常。所以，右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛对胎儿脐动脉血流、新生儿血气及Apgar评分均无明显影响，对婴儿安全性好。

综上所述，右美托咪定辅助硬膜外分娩镇痛，镇静镇痛效果好，产妇满意度高，且不影响产程，不增加脐动脉血流阻力，胎盘灌注良好，对新生儿脐动脉血气、Apgar评分也无明显影响，对母婴循环影响小，安全性好，是一种较理想的硬膜外分娩镇痛配伍药物。