GDM患者妊娠早期血清SerpinB1水平预测不良妊娠结局的研究

吴小妹,王丽，邢增丽，李跃萍

妊娠期糖尿病(gestaional diabetes mellitus，GDM)发病率高，肥胖、糖尿病家族史、年龄等均是诱发GDM的重要因素[1]。GDM患者长期处于高血糖环境，对母体及胎儿均会造成极大影响，增加不良妊娠结局风险[2]。因此，寻求可早期预测GDM患者不良妊娠结局发生风险的指标十分必要。丝氨酸蛋白酶抑制剂B1(Serine proteinase inhibitor B1，SerpinB1)主要来源于中性粒细胞及巨噬细胞，对胰岛β细胞增殖有一定促进作用，在 2型糖尿病患者中血清SerpinB1水平显著升高[3]。GDM与2型糖尿病发病机制相似，均与胰岛功能不足引起的胰岛素抵抗有关[4]。结合SerpinB1与胰岛功能的关系及GDM的发病主要机制，推测血清SerpinB1在GDM发生及发展中发挥重要作用，进而推测血清SerpinB1可能对GDM不良妊娠结局有一定影响，本研究主要观察血清SerpinB1在GDM患者妊娠早期的表达，并分析该指标预测GDM患者不良妊娠结局发生风险的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1～12月于海南医学院第一附属医院建卡产检的孕妇1 200例，于孕24～28周经口服葡萄糖耐量试验确诊的215例GDM患者为研究对象。本研究获得医院伦理委员会审核批准，且患者、家属知晓并签署知情同意书。215例患者年龄20～38岁，平均(31.45±2.16)岁；初产妇101例，经产妇114例；孕前体质量指数(body mass index，BMI)≤24 kg/m2108例，24～28 kg/m269例，>28 kg/m238例；糖尿病家族史64例；产次≤2次175例，>2次40例。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：① GDM符合《妇产科学》(第9版)[5]中诊断标准，且经临床表现、口服葡萄糖耐量试验等检查确诊；② 在本院定期产检并完成分娩；③ 孕前无糖尿病，孕期出现糖尿病；④ 单胎妊娠；⑤ 依从性好，可配合完成研究。

排除标准：① 合并其他妊娠期合并症，如妊娠期高血压疾病；② 合并肝衰竭、肾衰竭等重要脏器疾病；③ 孕前有糖尿病病史；④ 合并乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤；⑤ 合并血液系统疾病；⑥ 伴精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 不良妊娠结局评估及分组方法 GDM患者均在本院接受同等规范化的孕期管理，如健康教育、合理饮食(采用个性化医学营养治疗原则，根据GDM患者体重、活动量、孕周等计算出每日所需总热量，换算成具体食物份数，制定个性化膳食指导方案)、适当运动(给予GDM患者合理运动指导，选择个体化、多样化运动方式，其中步行是较为安全方便的运动方式)、降糖药物治疗等。记录所有入选患者不良妊娠结局情况[5]，主要包括剖宫产、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、羊水过多、产后出血、早产儿、新生儿低血糖等；若产妇或胎儿同时发生不良妊娠结局，将其视为1例；将出现不良妊娠结局者纳入不良妊娠结局组，未发生不良妊娠结局者纳入妊娠结局正常组。

1.3.2 主要实验室指标检测方法 于妊娠早期(孕12周之前)患者门诊产检时，抽取空腹状态下外周血6 mL，使用美国贝克曼库尔特有限公司TGL-22MC型离心机以3 500 r/min速率离心10 min，离心半径10 cm，取血清，置于-20℃环境下保存待检，采用酶联免疫吸附法测定患者血清SerpinB1水平；试剂盒由美国R&D公司提供，操作严格遵照试剂盒说明书进行；采用日本日立公司7600型全自动生化分析仪及配套试剂盒测定总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1C，HbA1C)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)水平等糖脂生化指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病孕妇与正常孕妇血清SerpinB1水平比较

985例正常孕妇妊娠早期血清SerpinB1平均水平为2.03(1.82，2.27)ng/mL，低于GDM患者的3.02(2.48，3.53)ng/mL，差异有统计学意义(U=14.318，P<0.001)。

2.2 妊娠期糖尿病患者妊娠结局分析

215例GDM患者中，74例(34.42%)发生不良妊娠结局，141例(65.58%)妊娠结局正常。不良妊娠结局组患者妊娠早期TC、TG、HbA1C、FBG及SerpinB1水平均高于妊娠结局正常组(P<0.05)；两组患者其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.3 各主要指标与妊娠期糖尿病患者不良妊娠结局关系的回归分析

将表1中比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量(均为连续变量)，并将GDM患者不良妊娠结局状况作为因变量(1=不良妊娠结局，0=妊娠结局正常)，经二元Logistic回归分析后，将2.2中全部资料纳入，建立多元回归模型，结果显示，妊娠早期TC、TG、HbA1C、FBG水平异常升高及SerpinB1过表达均与GDM患者不良妊娠结局有关，可能为GDM患者不良妊娠结局的风险因子(OR>1，P<0.05)。详见表2。

2.4 妊娠早期血清SerpinB1水平预测GDM不良妊娠结局风险的价值分析

将GDM患者不良妊娠结局状况作为状态变量(1=不良妊娠结局，0=妊娠结局正常)，并将血清SerpinB1水平作为检验变量，绘制ROC曲线图(见图1)，结果显示，妊娠早期血清SerpinB1水平预测GDM患者不良妊娠结局风险的AUC为0.872(95%CI：0.826-0.919，P<0.05)，有一定预测价值，且当血清SerpinB1水平的cut-off值取2.96 ng/mL时，可获得最佳预测价值，敏感度为0.946、特异性为0.645，约登指数为0.591。

图1 妊娠早期血清SerpinB1水平预测GDM

3 讨论

GDM是妊娠期出现的糖耐量异常疾病，发病机制可能与慢性炎症参与的胰岛素抵抗及胰岛细胞损伤有关[6]。GDM常导致巨大儿、产后出血、早产儿等不良妊娠结局发生，不利于母婴结局[7]。宋立兴等[8]研究报道，82例GDM患者中，经评估有32例发生不良妊娠结局，发生率39.02%。本研究中，215例GDM患者经评估，有74例发生不良妊娠结局，占34.42%，略低于上述研究结果，这可能与研究纳入、排除标准限制等有关。

表1 两组基线资料、实验室指标比较

表2 各主要指标与GDM患者不良妊娠结局关系的回归分析结果

早期筛查GDM可预防、减少母体及胎儿不良结局，若可在孕早期通过血清学标志物预测GDM不良结局发生风险，利于早期预防，改善妊娠结局[9]。现已有研究证实，糖脂代谢异常在GDM中具有一定作用，GDM不良妊娠结局患者早期妊娠糖脂代谢指标水平显著升高，对母婴不良结局的预测也有一定价值[10]。TC、TG、HbA1C、FBG均可有效反映机体糖脂代谢情况，是糖脂监测有效指标，随着上述指标水平异常升高，提示机体糖脂代谢紊乱[11]。本研究结果显示，不良妊娠结局组TC、TG、HbA1C、FBG水平高于正常组，经回归分析发现，各指标过表达与GDM不良妊娠结局有关，这也证实了上述研究结论。但因目前关于糖脂代谢与GDM不良妊娠结局关系研究较多，且二者之间的关系已被证实，本研究未将其纳入作为重点分析。

近年发现，SerpinB1在炎症调节中具有一定作用，参与机体炎症反应[12]。慢性低度炎症一直被认为在2型糖尿病中发挥重要作用，中性粒细胞可释放中性粒细胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)的胞外结构，弹性蛋白酶是NETs的重要组成部分，而SerpinB1属于弹性蛋白酶特异性抑制剂之一[13]。进而推测SerpinB1在2型糖尿病发生及发展中发挥重要作用。El Ouaamari等[14]研究报道，血清SerpinB1在2型糖尿病患者中有不同程度升高。而GDM与2型糖尿病具有相似的病理基础，共同点是慢性炎症状态下的胰岛素抵抗[15]。可见，SerpinB1也可能参与了GDM的发生、发展。综上推测，血清SerpinB1可能对预测GDM患者不良妊娠结局有一定价值。

本研究结果显示，不良妊娠结局组患者血清SerpinB1水平高于妊娠结局正常组，且经回归分析发现，SerpinB1过表达可能与GDM患者不良妊娠结局有关，说明血清SerpinB1过表达可能为GDM患者不良妊娠结局发生的风险因子。分析其原因可能为，与2型糖尿病相似，慢性炎症在GDM发生、发展中具有一定作用，中性粒细胞是特殊类型的炎症因子，可增加NETs的释放，进而提高弹性蛋白酶含量，而SerpinB1是弹性蛋白酶重要特异性抑制剂[16]。进而出现SerpinB1在GDM患者中呈过表达的结果，这也与Takebayashi等[17]研究结果相似。而GDM常常增加不良母婴结局风险，且SerpinB1过表达在一定程度上加重胰岛素抵抗，加重GDM病情，进而增加不良母婴结局风险[18]。

绘制ROC曲线发现，妊娠早期血清SerpinB1水平对GDM患者不良妊娠结局风险有一定预测价值，且当血清SerpinB1水平的cut-off值取2.96 ng/mL时，可获得最佳预测价值，这也说明妊娠早期的血清SerpinB1监测可作为预测GDM患者不良妊娠结局风险的关键标志物，建议未来可考虑，对于部分妊娠早期血糖相关指标存在异常，且可能有GDM发病风险的产妇，可早期监测其血清SerpinB1水平，一旦患者确诊，可参照妊娠早期血清SerpinB1水平，以预测患者妊娠结局风险，并提出合理干预方案，如抗炎。但本研究也存在局限，如未观察妊娠中期、晚期血清SerpinB1水平对GDM患者母婴结局预测价值，且未观察随着妊娠进程患者SerpinB1水平变化情况，未来还需更多研究阐明GDM与SerpinB1水平之间关系。

综上所述，妊娠早期血清SerpinB1过表达可能是GDM不良妊娠结局发生的风险因子之一，临床可考虑早期监测患者血清SerpinB1表达，对预测不良妊娠结局风险有一定价值。