高血脂症行他汀类药物治疗的研究进展

2022-04-19杜超

中国典型病例大全 2022年9期

杜超

摘要：近些年我国高血脂症的患者数量逐年增加，高血脂既是冠心病、高血压等诸多心血管疾病的重要诱因，也可能加重胰腺炎、糖尿病等进程。故此，合理应用降血脂药物予以治疗，有效控制血脂水平至关重要。在减少不良心血管事件，冠心病一、二级预防中他汀类药物的临床证据积累较多。鉴于此，文章以他汀类降血脂药物为例，对其临床应用现状及联合应用情况展开了综述。

关键词：高血脂症;洛伐他汀;阿托伐他汀;瑞舒伐他汀

【中图分类号】R972+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

引言

人体内血液脂质主要成为TC、TG，同时包含少量游离脂肪酸、磷脂等成分。临床上判定高血脂症，即成人空腹血清TG水平>1.70mmol/L，TC水平>5.72mmol/L[1]。众多临床试验证明，导致动脉粥样硬化（AS）的重要危险因素之一，便是高血脂症，并且AS会导致组织供血不足，进而诱发冠心病及脑卒中等严重心血管疾病，给人们健康带来巨大威胁[2]。实际上他汀类药物，是一种还原酶抑制剂，从1987年上市首个他汀类药物以来，经过临床的广泛应用，得出在改善机体血脂异常上其作用明显[3]。

1 临床治疗高血脂症的主要他汀类药物

1.1洛伐他汀

其属于全球首个上市并在临床得以运用的还原酶抑制药，对于该药物临床展开了最长时间的研究，是拥有最多资料，最明确效果的他汀类药物[4]。它发挥作用的方式是，通过水解为-羟基酸，抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶。所以，其通过对甲羟戊酸合成的抑制，减少内源性胆固醇合成，使肝细胞表面受体增加，从而肝脏能更快摄取与降解，有效降低LDL，同时降低LDL、VLDL、甘油三酯（TG）、血浆总胆固醇（TC）水平，及HDL水平的增加，比值降低[5]。当前多用于治疗高胆固醇血症、混合型高血脂症，以及冠心病一二级预防。使用该药物时，不可合用红霉素、烟酸、免疫抑制药等，以免肌病发生的危险升高，并需做好肝功能监测。

1.2普伐他汀

其属于一种亲水性3-羟基3-甲基戊二酰还原酶可逆性抑制药，能对肝内胆固醇合成做高度选择性抑制[6]。1989年上市后，历经临床数十年的应用发现，在的降低，升高方面，该药物效果显著，同时具有抗炎作用。多应用于治疗饮食限制无效果的原发性高胆固醇血症（Ⅱa型和Ⅱb型高血脂症），但针对纯合子家族性高胆固醇血症的疗效不佳[7]。拥有饮酒、肝病史患者用药须谨慎。

1.3辛伐他汀

作为洛伐他汀的羟基化产物，该药因羟基，对还原酶拥有更强亲和力，所以，相较于洛伐他汀有着更强的降脂作用，能使HDL-C不同程度升高，显著降低血清、TC[8]。同时相较于同类还原酶抑制药，优点较多，如降脂显著、安全性高及副作用少等，相比洛伐他汀、普伐他汀等药物，降脂效果更理想，是当前治疗高血脂症的优选药物[9]。在治疗肾病、糖尿病综合征的高血脂症及非混合型高胆固醇（FH）等上面的效果显著。此外，该药物不推荐儿童应用，不能合用米贝地尔。

1.4氟伐他汀

此药物属于一种安全人工合成亲水性还原酶抑制药，就结构而言其与洛伐他汀等土曲霉素代谢产物或衍生物，有着很大不同。此药物可同时阻断产物和底物，与普伐他汀类似，能实现TDL-C水平与TC水平的有效降低[10]。此药物联合应用烟酸，尤其适用于治疗难度大的高胆固醇血症，原因在于两种药物能够有效互补，可降低，并且也可使TC降低，轻度升高HDL-C[11]。有研究显示，女性使用此药的降脂作用要高于男性[12]。该药物通常应用于饮食控制无效的原发性高胆固醇血症，或是原发性混合型血脂异常增高的患者。联合应用红霉素、烟酸及免疫抑制药，不会影响耐受性，但可能增加肌病发生的风险。

1.5阿托伐他汀

此药物属于人工合成还原酶抑制药，阿托伐他汀钙为其主要成分，其与以往的他汀类药物具有明显不同[13]。降脂作用和其他他汀药物差异不大，性别、年龄等因素不会影响疗效。可降低血浆TG、VLD-C、TC、LDL-C水平，就降脂效果而言，要更强于其他他汀类药物，比较上述他汀类药物，其能使血浆水平不同程度提升，良好降低非各种血脂水平[14]。同时，大量临床试验已然证实，此药物在减少心血管事件上作用明显，是当前全球范围内大量使用的降脂药物之一。此外，此药物相较于辛伐他汀，能使胆固醇浓度更显著降低，常常单独用药就能见效。

1.6瑞舒伐他汀

此药物属于全合成单一对映异构化合物，于上世纪80年代末上市，虽然具有其他他汀类药物均有的二羟基庚酸部分，但分子其余结构不同于其他他汀类药物[15]。相较于同类药物，其亲水性更强，类似于普伐他汀。临床大量试验证明，相较于普伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀，其在升高HDL-C水平，降低TG、TC及非上优势更明显，可使患者TC水平更快达标[16]。升高HDL-C作用方面大于阿伐他汀，且比其降低LDL高15%。较多应用于治疗混合型血脂异常或是原发性高胆固醇血症，与避孕药合用可增加血液浓度，加强治疗可消退动AS病变。

1.7匹妥伐他汀

当前部分国家已然上市使用该药物，其降脂作用的发挥，与同类药物相同，均是对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（x±s）还原酶产生抑制。相较于阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀，其具有更强的降TC作用，同时抑制酶的作用是阿伐他汀的517倍，是辛伐他汀的219倍[17]。临床试验显示，与同类药物具有相似的安全性，在高脂血症治疗中应用较多，但关于其在降低高血脂症患者病死率等方面作用，当前研究较少。

2 他汀类药物与其他药物联合调脂

他汀类药物与其他调脂药物合用，能取得更顯著疗效，副作用少，同时有助于降低总病死率。调脂途径或血脂异常类型不同，也需采用相应的联合用药方案。针对用最大耐受剂量他汀类药物治疗，而血浆LDL-C水平，依旧没达到预期的患者，建议联合应用依折麦布。贝特类药物能升高HDL-C水平，降低血浆TG水平，联合应用他汀类药物，能使血脂异常患者血脂谱得以改善[18]。许多临床试验证明，他汀类降脂药联合非诺贝特，安全性良好，可将非诺贝特与他汀类药物合用，治疗心血管病高危患者[19]。诚然，贝特类药物和他汀类药物有着相近的代谢途径，联合用药不良反应会增加，加大肝酶异常、肌病与肌炎的发生几率。但众多研究发现，在中国人群中联合非诺贝特的临床上未发生横纹肌溶解不良事件，是安全的[20]。在他汀类药物基础上加用吉非贝齐，会使互相作用概率加大，同时明显增加风险性，因此，需要更加注意这种联合用药。作为调脂药物近些年的又一研究热点，PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗严重血脂异常，能提高LDL-L达标率，使心血管风险降低，并且针对他汀最大耐受剂量也不能有效控制的LDL-C水平的家族性高胆固醇血症患者，PCSK9也可实现其LDL-C水平的有效降低，其在真实世界的应用，都进一步验证其疗效与安全性。

综合上述，当前临床降脂多见他汀类药物的身影，伴随社会更深地认识高血脂症，也将不断提高临床应用的深度与广度，增加不良反应的绝对数量。所以，为保证调脂的合理性，要展开个体化用药，科学评估患者实际情况，竭力提高给药的合理性，注重监测用药期间的不良反应，以免严重副作用的出现，导致患者病死率、心脑血管事件发生率升高。同时，他汀类药物除了在降脂方面具有显著作用之外，还能通过抑制机体炎症、抗氧化应激等方式，起到调节免疫反应、改善内皮功能、抗血栓等作用，更多效用被人们所发现。对其相关疾病的作用机制展开深入了解，仍具重要意义。

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