免疫肠内营养支持在胃癌患者术后的应用价值

杨卫萍，齐广明，陈冲伟

（新乡市第二人民医院a.营养科；b.骨科，河南 新乡 453000）

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤，在胃部恶性肿瘤中占比高达95%，主要临床表现为上腹痛、腹胀，若病情进展至胃癌晚期，患者可伴随贫血、营养不良等症状，严重影响患者生命质量［1-2］。手术是胃癌主要治疗方式，具有较好的临床疗效，但患者多伴随免疫功能低下，需接受营养补给。肠内营养支持是营养干预的常用方式，可改善患者营养状态，但常规营养支持对患者免疫功能恢复效果不甚理想。免疫肠内营养支持在调节患者机体能量代谢、改善营养状态的同时，对免疫功能的恢复也具有较好的促进作用［3］。本研究旨在观察免疫肠内营养支持对胃癌术后患者营养状态、免疫功能、胃肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2021年1月新乡市第二人民医院治疗的70例胃癌患者，根据随机数表法分组，每组35例。研究组中男20例，女15例；年龄为41～79（62.48±3.62）岁；病理分期5例为Ⅰ期，17例为Ⅱ期，13例为Ⅲ期；手术方式12例为近端胃切术，17例为远端胃切术，6例为全胃切除术。对照组中男19例，女16例；年龄为41～78（62.27±3.49）岁；病理分期6例为Ⅰ期，16例为Ⅱ期，13例为Ⅲ期；手术方式11例为近端胃切术，18例为远端胃切术，6例为全胃切除术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：①胃癌诊断符合《胃癌诊疗规范（2018年版）》［4］标准，经病理学检查确诊；②患者签署本研究知情同意书；③术前伴有营养不良；④年龄为40～80岁，可耐受手术。（2）排除标准：①合并免疫系统、血液系统疾病；②肝、肾等器官功能不全；③合并胃癌以外的其他恶性肿瘤；④处于妊娠期或哺乳期；⑤体质量低于同龄参照值的40%；⑥精神障碍，无法正常沟通。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 术后对患者进行常规营养支持。术后给予患者肠内营养混悬液［纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20093283，每瓶500 mL］，热量1 000 kcal·L-1（4 186 kJ·L-1），每500 mL含蛋白质25.0 g，碳水化合物63.0 g，脂肪16.7 g，以及其他各种维生素、矿物质。经鼻肠管喂养，第1天给予标准需要量（2 000 kcal）的1／3，滴速为20～25 mL·h-1，第2～4天给予标准需要量的2／3，滴速为40～50 mL·h-1，第5天给予标准需要量，滴速为60～75 mL·h-1，连续干预至第7天。

1.3.2 研究组 术后对患者进行免疫肠内营养支持。术后给予免疫增强型肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司，国药准字J20140078，每瓶500 mL），含热量900 kcal·L-1（3 767 kJ·L-1），每500 mL含蛋白质17.0 g，碳水化合物60.0 g，脂肪16.0 g，膳食纤维7.5 g，核苷酸0.13 g，ω-3多不饱和脂肪酸0.30 g，精氨酸0.23 g，以及其他各种微量元素、矿物质。经鼻肠管喂养，第1天给予标准需要量（2 000 kcal）的1／3，滴速为20～25 mL·h-1，第2～4天给予标准需要量的2／3，滴速为40～50 mL·h-1，第5天给予标准需要量，滴速为60～75 mL·h-1，连续干预至第7天。

1.4 观察指标（1）营养状态及炎症反应相关指标。术后第1天（营养干预前）、第8天抽取两组患者5 mL空腹肘静脉血，采用溴甲酚绿法（试剂盒：浙江泰司特生物技术有限公司）检测两组患者转铁蛋白（transferrin，TEN）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用酶联免疫吸附法（试剂盒：南京信帆生物技术有限公司）检测血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide，VIP）、胃动素（motilin，MTL）、胃促生长素、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用流式细胞仪（赛默飞世尔科技生命科学产品，Attune NxT）检测两组CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群水平，采用免疫比浊法（试剂盒：上海杰美基因医药科技有限公司）检测两组免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平。（2）两组患者首次排气、排便时间及住院时间。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量数据资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEN、ALB、PA水平干预前，两组TEN、ALB、PA水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组TEN、ALB、PA水平升高（P＜0.05），研究组患者TEN、ALB、PA水平均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组TEN、ALB、PA水平比较（±s，mg·L-1）

表1 干预前后两组TEN、ALB、PA水平比较（±s，mg·L-1）

注：与组内干预前比较，a P＜0.05；TEN为转铁蛋白；ALB为白蛋白；PA为前白蛋白。

TEN ALB PA组别例数干预前干预后对照组35 133.31±15.01 150.93±17.26a 32.11±1.02 35.61±1.22a 214.19±15.10 273.25±17.12干预前干预后干预前干预后a研究组35 132.20±15.45 164.61±19.18a 31.95±1.11 38.14±1.44a 213.57±14.68 295.53±20.20a t 0.305 3.137 0.628 7.931 0.174 4.978 P 0.761 0.003 0.532＜0.001 0.862＜0.001

2.2 VIP、MTL、胃促生长素水平干预前，两组VIP、MTL、胃促生长素水平差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组VIP、MTL、胃促生长素水平升高（P＜0.05），研究组患者VIP、MTL、胃促生长素水平均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组VIP、MTL、胃促生长素水平比较（±s）

表2 干预前后两组VIP、MTL、胃促生长素水平比较（±s）

注：与组内干预前比较，a P＜0.05；VIP为血管活性肠肽；MTL为胃动素。

组别例数VIP／（ng·L-1）MTL／（ng·L-1）胃促生长素／（μg·L-1）干预前干预后对照组35 132.25±29.13 119.81±21.82a 150.02±17.13 180.95±21.19a 4.66±1.21 2.46±0.68干预前干预后干预前干预后a研究组35 133.31±29.84 138.13±33.56a 150.98±17.59 202.16±23.04a 4.751.25 3.15±0.84a t 0.150 2.708 0.231 4.009 0.306 3.777 P 0.881 0.009 0.818＜0.001 0.760＜0.001

2.3 PCT、CRP水平干预前，两组PCT、CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组PCT、CRP水平降低（P＜0.05），研究组患者PCT、CRP水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组PCT、CRP水平比较（±s）

表3 干预前后两组PCT、CRP水平比较（±s）

注：与组内干预前比较，a P＜0.05；PCT为降钙素原；CRP为C反应蛋白。

组别例数PCT／（μg·L-1）CRP／（mg·L-1）干预前干预后对照组 35 0.19±0.05 0.07±0.02a 27.33±6.40 9.04±2.71干预前干预后a研究组 35 0.18±0.04 0.04±0.01a 27.12±6.19 4.53±1.15a t 0.924 7.937 0.140 9.063 P 0.359＜0.001 0.889＜0.001

2.4 CD4+、CD8+、IgA水平干预前，两组CD4+、CD8+、IgA水平差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组CD4+、IgA水平升高（P＜0.05），研究组患者CD4+、IgA水平均高于对照组（P＜0.05），两组CD8+水平降低（P＜0.05），研究组患者CD8+水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组CD4+、CD8+、IgA水平比较（±s）

表4 干预前后两组CD4+、CD8+、IgA水平比较（±s）

注：与组内干预前比较，a P＜0.05；IgA为免疫球蛋白A。

组别例数CD4+／%CD8+／%IgA／（g·L-1）干预前干预后对照组35 30.27±2.28 34.07±3.49 27.37±2.18 25.41±1.67 1.54±0.42 1.97±0.56干预前干预后干预前干预后a研究组35 30.12±2.12 36.82±4.16a 27.25±2.13 23.15±1.22 1.63±0.46 2.38±0.64a t 0.285 2.996 0.233 6.465 0.854 2.852 P 0.776 0.004 0.817＜0.001 0.396 0.006

2.5 首次排气、排便时间及住院时间研究组首次排气、排便时间及住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组首次排气、排便时间及住院时间比较（±s，d）

表5 两组首次排气、排便时间及住院时间比较（±s，d）

组别例数首次排气时间 首次排便时间住院时间对照组35 4.67±1.13 5.56±1.15 13.15±2.35研究组35 3.55±0.91 4.03±0.98 10.82±1.23 t 4.567 5.052 5.197 P ＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

胃癌是消化道最常见肿瘤之一。当前，由于居民生活方式、饮食习惯改变及工作生活压力增加，胃癌在全球的发病率逐年升高，仅次于肺癌［5］。胃癌病因很多，有饮食习惯差、细菌感染、遗传倾向等，其发生及发展伴随多种生物学改变，其中幽门螺杆菌感染经世界卫生组织认证为胃癌最主要的致病因素，其引发的胃部慢性炎症反应可导致细胞异常增殖，胃黏膜结构、成分和分化趋势改变，诱发细胞基因突变，提高胃黏膜萎缩以及异型增生、肠上皮化生等异常病变的发生率，从而导致癌变的发生［6-7］。

手术是胃癌主要治疗方式，具有较好临床疗效，但手术创伤可导致患者产生应激反应，产生免疫抑制及炎症反应；消化道肿瘤患者饮食多受到影响，无法摄入充足的营养物质，手术创伤及肿瘤细胞生长均会加重免疫抑制，故患者术后常伴随炎症、营养不良及免疫功能低下，需采取有效干预措施［8］。肠内营养支持操作方便，营养物质可经过门静脉及胃肠道主动吸收、利用，有助于保持胃肠黏膜屏障、结构完整性，临床广泛运用，常规肠内营养支持可改善患者营养状态，但对于胃癌术后患者免疫功能、炎症状态改善作用不甚理想。本研究所用免疫增强型肠内营养混悬液中含有膳食纤维、核苷酸、ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸等物质，其中ω-3多不饱和脂肪酸是免疫营养重要组成部分，给予患者能量同时，还可抑制机体炎症，调节免疫功能，精氨酸参与多胺、肌酐、蛋白质合成，在肠黏膜屏障维护、免疫调控、循环调节、肿瘤代谢中发挥重要作用［9-10］。

PA是一种蛋白质，由肝脏合成，可反映患者机体营养状态；ALB是人体重要蛋白，可维持机体营养状态；TEN是一种蛋白成分，存在于血清中，主要功能是调节铁吸收及铁转运，是机体营养状态重要指标［11］。本研究结果表明研究组患者TEN、ALB、PA水平均高于对照组，说明免疫肠内营养支持干预胃癌术后患者，可改善患者营养状态。胃促生长素由胃X／A细胞合成分泌，受体表达于胃肠肌间神经丛，参与胃肠道的生理调控，与受体结合后可调节分泌生长激素，促进膳食，调节胃感觉敏感性及胃动力；VIP是一种抑制性神经递质，可阻断迷走神经反射及胃肌条收缩，具有舒张平滑肌、促胃动力等作用；MTL是促进营养吸收及影响胃肠运动的重要激素［12-13］。研究组患者VIP、MTL、胃促生长素水平均高于对照组，说明免疫肠内营养支持干预胃癌术后患者，可促进患者胃肠功能恢复。

PCT可反映机体炎症活跃程度，正常人体PCT水平较低，当组织受到损伤、存在恶性肿瘤、处于炎症急性期时，其水平可明显增高；CRP是急性时相蛋白，可由多种促炎因子刺激产生，是恶性肿瘤、组织炎症反应的预测因子，与机体炎症状态密切相关［14］。研究组患者PCT、CRP水平低于对照组，说明免疫肠内营养支持干预胃癌术后患者，可抑制机体炎症。CD8+T淋巴细胞属于一种抑制性T淋巴细胞，CD4+T淋巴细胞属于一种辅助T淋巴细胞，当机体受到刺激，CD8+T淋巴细胞增多，CD4+T淋巴细胞减少，患者免疫功能下降。IgA是机体免疫细胞的重要组成部分，其水平与免疫功能呈正相关［15］。研究组患者CD4+、IgA水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，患者首次排气、排便时间及住院时间短于对照组，说明免疫肠内营养支持干预胃癌术后患者，可提升患者免疫功能，促进患者康复。

综上所述，在胃癌患者术后进行免疫肠内营养支持干预，可有效改善患者营养状态，促进患者胃肠功能恢复，抑制炎症反应，提升免疫功能，促进患者康复。