早期腹腔引流联合早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用价值

罗凯，靳志峰，郭仁光，高伟超

（南阳市第一人民医院急诊医学科，河南 南阳 473000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于临床急危重症，其发病部位为上腹部，伴有发热、恶心、呕吐等临床表现。SAP病情凶险，病情进展快，预后差，常合并多器官功能不全综合征，患者可出现多器官功能衰竭［1］。SAP一旦发病，患者的毛细血管通透性增加，血管内液体成分可进入腹腔，引发胰腺炎相关性腹水，且其中含有大量的炎症因子、脂质代谢产物等，可严重影响患者重要器官功能，加重病情，故需应用有效措施缓解腹膜后高压及相关症状。临床对于SAP主要采取抗感染、营养支持等对症治疗［2］，其中早期肠内营养（enteral nutrition，EN）可充分满足机体所需的营养，保护消化道黏膜，对消化道功能及肠道菌群具有稳定、维持的作用，是一种符合机体营养摄入规律的理想方法。EN一般不会单独应用，临床推荐EN联合引流术治疗。传统引流术有诸多弊端，如手术创伤大、术后并发症多等，患者接受度低［3］。随着现代医学技术的进步，早期腹腔置管引流术在临床应用越来越广泛，其对SAP患者引流效果较好。该引流术联合EN干预是否能取得更好的效果，目前临床需要更多数据加以支持。鉴于此，本研究选取南阳市第一人民医院收治的84例SAP患者为研究对象，以探讨早期腹腔置管引流联合EN对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2020年7月至2021年7月于南阳市第一人民医院就诊的84例SAP患者为本研究对象。（1）纳入标准：①符合SAP诊断标准［4］；②年满18岁；③发病至入院时间＜72 h；④临床资料完整。（2）排除标准：①存在精神疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病等；②心、肝、肾等器官病变；③肠梗阻；④急性阑尾炎；⑤消化道溃疡穿孔；⑥慢性胰腺炎；⑦处于妊娠期、哺乳期。依据随机数表法将入选患者分为观察组及对照组，每组42例。两组患者性别、年龄、病程、疾病严重程度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。患者及家属知情同意，签署知情同意书。本研究经南阳市第一人民医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法两组患者入院后完成各项检查，根据患者病情给予禁食、抑制胃酸分泌、营养支持等常规治疗。在此基础上，对照组患者早期经腹腔置管引流。引流方法：患者入院24 h内，在计算机体层成像（computed tomography，CT）引导下明确腹腔积液部位，穿刺途径选择自皮肤到穿刺目的点的最短距离，进针点应用10 g·L-1的利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021073，规格10 mL∶0.2 g）实施局部浸润麻醉，应用12号穿刺针，沿着CT引导方向向液性暗区刺入，避开重要的器官、血管，到达穿刺点回抽有液体后，置入导丝，将穿刺针退出，应用扩张器将局部皮肤扩张，将8～10 F（1 F＝0.33 mm）导管置入，将导丝拔出，外接引流袋，确保引流袋固定。治疗期间密切观察引流液的颜色、性质等，发现异常及时处理。复查CT显示无明显液性暗区，细菌培养呈阴性，24 h引流量不足100 mL，则夹闭引流管。观察组在对照组基础上增加EN干预，遵循营养物质由淡至浓、由少至多、给速由慢至快的原则，应用500 mL肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司，国药准字 H20040722，每瓶500 mL），每日3.0 g谷氨酰胺颗粒（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20040245，规格每袋1.0 g），根据患者体质量计算患者机体所需热量，营养物质经鼻肠管泵注，速率以60～150 mL·h-1为宜，观察患者是否耐受，如耐受，则由半量逐渐增加至全量。

1.3 观察指标（1）营养指标：治疗前、治疗14 d后，比较两组患者的营养指标，抽取患者外周静脉血2 mL，对血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）进行检测。（2）炎症因子：治疗前、治疗14 d后，检测患者的炎症因子水平，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-10（interleukin 10，IL-10），抽取患者空腹静脉血3 mL，离心速率1 000 r·min-1，离心半径10 cm，离心20 min，静置，放于冰箱中待测，应用酶联免疫吸附试验对上述物质水平进行检测。（3）预后指标：包括腹痛缓解时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间、住院时间、继发腹腔感染率、病死率。

1.4 疗效判定标准疗效判定标准如下［5］：经治疗后，患者症状消失，血清、腹腔淀粉酶水平恢复至正常范围，急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）较治疗前降低＞75%，为显效；经治疗后，患者症状明显好转，血清、腹腔淀粉酶水平基本恢复正常，APACHEⅡ评分较治疗前降低30%～75%，为有效；经治疗后，患者症状无改善，各项指标较治疗前未改善甚至有恶化趋势，APACHEⅡ评分较治疗前降低＜30%，为无效。总有效率为显效率与有效率之和。

1.5 统计学方法数据检验工具为SPSS 22.0统计软件。炎症因子、腹痛缓解时间、ICU停留时间、住院时间、营养指标等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；总有效率、继发腹腔感染发生率、病死率等计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效84例患者经治疗后，显效41例，有效33例，无效10例。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较（n，%）

2.2 两组患营养指标治疗前，营养指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ALB、PA水平呈升高趋势，且观察组上述指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者营养指标比较（±s）

表3 两组患者营养指标比较（±s）

注：ALB为白蛋白；PA为前白蛋白。

组别例数ALB／（g·L-1））t P PA／（mg·L-1 t P治疗前治疗后治疗前治疗后±28.51 236.92±35.7 13.904＜0.001观察组42 26.66±5.69 58.51±7.94 21.131＜0.001 138.48±28.68 342.92±41.68 26.187＜0.001 t对照组42 26.56±5.60 34.32±6.29 5.972＜0.001 138.90 0.081 15.476 0.067 12.518 P 0.935＜0.001 0.947＜0.001

2.3 两组患者炎症因子水平治疗前，炎症因子水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CRP、IL-10水平呈降低趋势，且观察组上述指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较（±s）

表4 两组患者炎症因子水平比较（±s）

注：CRP为C反应蛋白；IL-10为白细胞介素-10。

组别例数CRP／（mg·L-1））t P IL-10／（pg·L-1 t P治疗前治疗后治疗前治疗后2.64±38.45 66.79±17.63 10.089＜0.001观察组42 140.94±17.60 74.67±22.75 14.932＜0.001 132.86±38.73 58.51±7.91 12.189＜0.001 t对照组42 140.68±17.94 89.68±25.92 10.485＜0.001 13 0.067 2.821 0.026 2.777 P 0.947 0.006 0.979 0.007

2.4 两组患者预后指标观察组患者腹痛缓解时间、ICU停留时间、住院时间短于对照组，继发腹腔感染率、病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者预后比较

3 讨论

SAP的发生是由于受到胰腺腺泡中酶原等各种因素的影响，造成胰腺自我消化，同时对周围组织造成损伤，激活一系列炎症反应［6］。腹痛、发热、低血压、休克均是SAP的主要表现。此病发病率与致死率均较高，临床治疗难度大，患者早期感染病灶未局限，正常胰周组织与坏死组织界限不明［7］，加上部分SAP患者身体功能差，病情危重，早期难以耐受开腹手术，术后易出现一系列并发症，甚至并发多器官功能衰竭，严重威胁患者生命安全。常规临床治疗效果不尽人意［8］，患者恢复慢，腹腔感染发生风险较高，故需探索新的治疗手段以改善患者预后。

早期腹腔置管引流术是一种腹腔微创引流技术，该手术操作简单，能最大程度减轻器官损伤，对器官功能起到一定的保护作用，患者依从性较高。有效的腹腔引流可避免炎症物质的再吸收［9］，有助于尽早恢复肠道功能，使腹腔感染发生率降至最低。单一应用引流技术效果不佳，原因在于SAP发生后，患者机体处于超高代谢、免疫功能减退、营养不良的状态，故对接受引流术治疗的SAP患者及时进行营养支持干预非常必要［10］。EN是一种营养支持干预方法，对SAP患者的治疗具有至关重要的作用［11］，其能保障机体营养需求，对肠道菌群可起到平衡的作用，有助于减少肠道感染的发生。有研究表明，早期应用EN有助于改善SAP患者肠道屏障功能，促进患者生活质量的提高，进而改善预后［12］。本研究显示，与对照组相比，观察组患者的总有效率更高，两组患者治疗后ALB、PA水平较治疗前呈现升高趋势，且观察组ALB、PA水平高于对照组，提示早期腹腔置管引流术与EN具有较强的协同效果，可明显提高SAP患者的整体疗效，改善患者的营养状态。另外，SAP在发病时，患者的肠道黏膜细胞会萎缩、凋亡［13］，进而降低肠道黏膜通透性，引起肠道菌群失衡，在这种情况下，患者体内释放了较多的炎症介质［14］，从而诱发全身或局部的炎症反应。本研究结果显示，两组患者治疗后CRP、IL-10水平均呈现下降趋势，水平低于治疗前，且观察组上述指标水平低于对照组。与对照组相比，观察组症状缓解时间、ICU停留时间、住院时间均更短，继发腹腔感染发生风险更低，病死率更低，提示早期腹腔置管引流术配合EN可有效抑制炎症反应，改善患者预后。原因在于早期腹腔引流的应用可及时清除胰腺周围炎性渗出物［15］，减少腹腔对炎症因子的吸收，同时配合EN，可加强机体营养物质的吸收，两种方法强强联合，可促使患者获得理想的预后。

综上所述，早期腹腔引流联合EN治疗可有效提高SAP患者的治疗总有效率，改善患者机体营养状况，抑制炎症，促进患者尽快恢复，降低患者死亡风险。本研究样本量较小，期望今后扩大样本量进行更深入的研究。