急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后发生左心室血栓的影响因素

赵高阳，覃涛，袁俊强

（1.信阳市中心医院心血管内科一病区，河南 信阳 464000；2.广西医科大学第二附属医院重症医学科，广西 南宁 530000）

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种较为严重的心脏疾病，患者可出现明显的胸痛，且持续时间较长，若得不到有效治疗，甚至出现昏厥休克现象，威胁患者生命［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性STEMI的一种有效手段，能够使狭窄甚至闭塞的冠状动脉血管快速疏通，利于心肌血流灌注的改善，挽救患者濒死的心肌，防止梗阻范围扩大［2］。尽管PCI术能够挽救急性STEMI患者生命，改善生活质量，但也可能导致多种并发症的发生，其中左心室血栓较为严重，若栓子脱落可造成脑卒中、其他动脉栓塞等严重血栓栓塞事件，降低手术效果，增加患者病死率［3-4］。因此，探寻影响急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的相关因素具有重要意义。基于此，本研究重点分析急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2021年2月信阳市中心医院收治的810例急性STEMI患者为研究对象。（1）纳入标准：①急性STEMI符合诊断标准［5］，并经心电图、超声心动图等影像学检查及血清心肌坏死标志物检查等证实；②在医院完成PCI术治疗，且治疗成功；③术后均接受1个月随访；④就诊资料完整，无缺失。（2）排除标准：①合并急性心力衰竭；②采用溶栓药物治疗；③存在充血性心力衰竭或心肌梗死史；④本次发病前3个月内接受重大手术或存在外伤史；⑤既往有动脉或静脉血栓形成史；⑥存在恶性肿瘤；⑦伴心房颤动、扩张型心肌病等其他心脏疾病。810例急性STEMI患者中男469例，女341例；年龄45～62（52.99±2.10）岁；合并高血压508例，合并糖尿病203例，合并高脂血症94例。

1.2 研究方法

1.2.1 左心室血栓判定方法［6］患者PCI术后2周内出现视物不清、头痛、头晕、肢体麻木等症状，经胸超声心动图检查显示左心室内部呈现层样、球形或不规则形状团块附着于室壁，基底部较宽，有蒂，回声浅淡或无回声，有时有飘动感，与心内膜不易区分界限，即为发生左心室血栓。

1.2.2 基线资料收集方法 设计基线资料填写表，询问并统计患者PCI治疗前的基线资料，主要包括：性别（男、女）、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、合并症（高血压／糖尿病／高脂血症）、外周血管疾病史（有／无）、既往PCI史（有／无）等。

1.2.3 心功能指标与其他实验室指标测定 于患者入院时，采用JQ-H型心功能检测仪（合肥健桥医疗电子有限责任公司）检测左心室舒张未期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。于患者入院时，采集患者外周肘静脉血液6 mL，分别装于2支不同的无菌试管内，其中1支加入肝素抗凝，以3 500 r·min-1速率离心10 min，取血浆，采用JG04-Animal-6008型全自动血液分析仪及配套试剂（北京中西远大科技有限公司）检测纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平；取另一支试管，采用全自动血液分析仪检测血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyteratio ratio，PLR）、血小板体积（mean platelet volume，MPV）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）等。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。采用Shapiro-Wilk检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正χ2检验；急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的影响因素采用logistic回归分析检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 急性STEMI患者PCI后左心室血栓发生情况经评估，810例急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓35例，占4.32%（35／810）。

2.2 PCI后发生、未发生左心室血栓的急性STEMI患者基线资料、心功能及实验室指标比较发生组LVEDD大于未发生组，LVEF低于未发生组，Fib水平高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PCI后发生、未发生左心室血栓的急性STEMI患者基线资料、心功能及实验室指标比较

2.3 急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓影响因素的logistic回归分析将表1中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量（均为连续变量），将急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓情况作为因变量（发生＝1，未发生＝0），经logistic回归分析，结果显示，LVEDD较大、Fib水平较高是急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的危险因素（OR＞1，P＜0.05），LVEF较高是其保护因素（OR＜1，P＜0.05）。见表4。

表4 急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓影响因素的logistic回归分析

3 讨论

急性STEMI为急性心肌缺血性坏死，病情较为严重，需及时进行治疗，否则易造成心律失常，引起低血压和休克，导致心力衰竭，增加患者病死风险［7］。目前对于急性STEMI的治疗以手术介入为主，PCI术应用最为广泛，通过穿刺外周血管后置入导丝，通过导丝置入导管，在血管中前行的导管到达冠状动脉开口处，将支架或囊球运送到指定部位，支撑、扩张狭窄的血管壁，维持血流通畅，缓解患者症状，效果显著，具有创伤小、手术时间短等优点［8-9］。尽管PCI术具有上述众多优点，但仍有部分患者术后出现左心室血栓情况，增加患者病死风险［10］。由此可见，明确影响急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的因素十分必要。

本研究结果显示，STEMI患者行PCI后左心室血栓的发生率为4.32%，与董淑娟等［11］研究结果相似，证实了部分STEMI患者PCI后可发生左心室血栓。且本研究分析患者基线资料、心功能指标及相关实验室指标，结果显示发生组LVEDD大于未发生组，LVEF低于未发生组，Fib水平高于未发生组，且进一步经logistic回归分析，结果显示，LVEDD较大、LVEF较低、Fib水平较高是急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的影响因素。原因可能为以下几点。（1）LVEDD较大：患者出现左心室增大，表明其容积的改变及存储器作用增强，使流经左心室的血流速度率降，周边较易出现旋涡形成淤滞。而血流缓慢可导致心室肌细胞严重低氧而坏死，失去主动排血功能，承受的机械性牵张增大，心室肌细胞的初长度增加，需要的氧量也增多，而供血的增加与与心室增大有一定滞后性，使得单个心室肌细胞供血减少，加重内皮细胞的受损程度，导致其抗血栓功能下降，产生促血栓物质，最终形成血栓［12］。对此，建议对于心室增大患者，可指导其服用改善心肌重构的药物，控制心室继续增大，并根据病因进行治疗，以改善心室增大状况，降低PCI术后左心室血栓的发生率。（2）LVEF较低：左心收缩功能的重要评价指标为LVEF，其值较低表明左心室每次射出的血量减少，进入心室的血流减少，心肌收缩功能减退，容易引发心力衰竭，使交换的血液淤积在心室内，出现淤血现象，从而形成左心室血栓［13］。且LVEF降低，左心室收缩能力降低，导致左心室血液流速及方向可出现改变，易引起内皮损伤，组织因子暴露、凝血酶产生，导致血小板活化，释放大量的血栓素A2和二磷酸腺苷，导致血小板集聚，血液瘀滞，易导致左心室血栓的形成。对此，建议对于LVEF较低患者应积极结合具体病况采取对症治疗，以改善症状，提高左心室射血量，从而降低左心室血栓的发生率。（3）Fib水平较高：Fib是凝血块形成所必需的一种蛋白，其过表达导致机体凝血系统和抗凝血系统之间的动态平衡被打破，促使血液呈现高凝状态，导致血流速率减慢，血液黏滞性增加，极易产生血栓；同时机体的高凝状态可促使血小板激活，再释放一系列细胞因子，促使凝血与纤溶系统进一步紊乱，形成恶性循环，加重患者的高凝状态，导致左心室血栓的发生率增加［14］。对此，建议临床应早期监控急性STEMI患者Fib水平，对于Fib水平升高的患者积极采取抗凝治疗，控制Fib水平，降低左心室血栓的发生概率。但本研究也具有一定的局限性，若Fib水平受到的干扰因素较多，如炎症，可导致统计学分析存在差距，仍需更精细的分析以不断完善本研究。

综上所述，LVEDD较大、LVEF较低、Fib水平较高是急性STEMI患者PCI后发生左心室血栓的影响因素，临床需要采取针对性措施预防，减少PCI术后左心室血栓的发生。