超声引导下颈部淋巴结细针穿刺对甲状腺癌131 I治疗后复发的诊断价值

王晶，刘易婷，刘哲

延安大学附属医院1内分泌代谢科，2肿瘤科二病区，3心血管内科，陕西 延安 716000

相关数据显示，甲状腺癌在中国发病率呈逐渐上升趋势，是头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤[1]。在临床中甲状腺癌治疗以手术为主，术后患者生活质量与预后均较为理想，但由于甲状腺癌生物学特征，易出现颈部淋巴结转移，对于已出现淋巴结转移患者在确切手术后需接受放射性碘治疗，进而降低肿瘤复发率，但治疗后仍有部分患者可出现淋巴结转移的现象，为改善患者预后，早期发现患者转移情况并及时进行治疗有重要意义[2]。超声检查后对可疑病例行细针穿刺检查属于损伤较小、时效快的检查手段，在临床评估术后淋巴结转移中有一定的应用价值[3]。基于此，本研究分析超声引导下颈部淋巴结细针穿刺对甲状腺癌131I治疗后复发的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2021年7月延安大学附属医院行甲状腺癌131I治疗后经超声影像学检查怀疑甲状腺癌淋巴结转移患者的病历资料。纳入标准：①临床资料完整；②均行甲状腺癌全切手术，术中进行淋巴结清扫，术后均进行131I治疗（术后行131I治疗标准[4]：有远处转移；肿瘤浸透甲状腺外科被膜；肿瘤虽然没有浸透甲状腺外科被膜，但直径＞4 cm；肿瘤1～4 cm，同时伴有淋巴结转移、血管浸润等）；③经术后病理检查确诊为原发性甲状腺癌。排除标准：①合并其他系统恶性肿瘤；②存在心、肝、肾等重要靶器官疾病；③存在免疫系统或血液系统疾病。根据纳入、排除标准，共纳入186例甲状腺癌患者，其中男62例，女124例；年龄35～79岁，平均（45.65±4.57）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

检查仪器为Philips iU22超声仪，线阵高频率探头，频率为2～5 MHz。对患者颈部、胸骨、锁骨下上等行多切面的范围扫查，在检查过程中记录好患者甲状腺结节情况，包括结节大小、数目、边缘、形态、内部回声、钙化情况、周围血流、淋巴结异常等。检查完毕后由2名专业影像科医师进行评估。在超声引导下行细针穿刺细胞学检查，细针为5 ml一次性注射器（对于不同的淋巴结采用不同的注射器和针头），并使用超声实时监测，随时调节进针角度，使穿刺可进入到病灶内部。采集原则为多点、多穿刺，每个淋巴结至少穿刺3次，抽取淋巴结组织液，送至病理科进行检查。同时对穿刺组织均进行组织病理学检查。超声提示术后复发征象[5]：局部出现实性低回声、边界不清、纵横比≥1的结节样病灶，结节内部探及血流、结节内部出现钙化则提示甲状腺癌术后复发。超声引导下颈部淋巴结细针穿刺结果评估[5]：①无法诊断，标本中未见细胞存在；②炎性或反应性，标本由炎症细胞、异物巨细胞及脂肪坏死成分组成；③混合性滤泡细胞，标本中出现少量无异型性的滤泡细胞；④可疑恶性，标本里出现不完全典型的恶性细胞或恶性细胞数量不足；⑤恶性，标本里有足够且典型的恶性细胞。①～③为良性，④～⑤为恶性。

1.3 观察指标

分析患者超声图像，以组织病理学检查结果为金标准，分析超声引导下颈部淋巴结细针穿刺对甲状腺癌131I治疗后复发的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验。灵敏度=真阳性例数（/真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数（/真阴性+假阳性）例数×100%；阳性预测值=真阳性例数（/真阳性+假阳性）例数×100%；阴性预测值=真阴性例数（/真阴性+假阴性）例数×100%。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查及超声引导下颈部淋巴结细针穿刺检查结果

186例疑似复发患者经病理检查证实复发159例，未复发27例。超声检查检出复发138例，细针穿刺检查检出复发153例。在细针穿刺检查中患者各种肿瘤细胞在形态上与初检细胞差异较大，经治疗后复发患者肿瘤细胞胞体明显变大，为梭长型，有部分乳头状癌患者可见多核化现象。

2.2 复发与未复发甲状腺癌患者超声表现的比较

复发甲状腺癌患者超声表现中回声不均匀、钙化、血流信号2～3级、短轴与长轴之比≥1所占比例均明显高于未复发患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 复发与未复发患者超声表现的比较

2.3 超声检查及超声引导下颈部淋巴结细针穿刺对甲状腺癌131 I治疗后复发的诊断效能

超声检查诊断甲状腺癌131I治疗后复发的灵敏度为86.79%（138/159），特异度为37.04%（10/27），阳性预测值为89.03%（138/155），阴性预测值为32.26%（10/31）；超声引导下颈部淋巴结细针穿刺诊断甲状腺癌131I治疗后复发的灵敏度为96.23%（153/159），特异度为 74.07%（20/27），阳性预测值为95.62%（153/160），阴性预测值为76.92%（20/26）。（表2）

表2 超声检查及超声引导下颈部淋巴结细针穿刺诊断甲状腺癌131 I治疗后复发与病理诊断结果的对照

3 讨论

对于甲状腺癌分期较高患者在术后需增加131I治疗，是降低患者复发率的有效手段。有研究显示，在甲状腺癌患者行131I治疗后，可达到客观的治疗效果，但仍有小部分患者出现复发，此类患者可再次选择131I治疗[6]。因此，术后复发筛查的准确性对患者进一步治疗具有一定的临床意义。

病理学检查是肿瘤诊断、预后评估的“金标准”，但由于其需要通过手术获取淋巴结，了解转移情况，对患者创伤较大，且在临床实际应用中会发现有些淋巴结仅为反应性增生，从而对患者造成了不必要的手术创伤[7]。在临床中影像学检查是甲状腺癌淋巴结转移、复发评估的有效手段，随着近年来超声仪器的不断进步，分辨率提高后，对甲状腺微小病灶检出率也逐渐提升，但仍存在小部分漏诊的情况[8-9]。在本研究中发现，甲状腺癌治疗后颈部转移存在一定的特征性表现，复发甲状腺癌患者超声表现中回声不均匀、钙化、血流信号2～3级、短轴与长轴之比≥1所占比例均明显高于未复发患者，对患者131I治疗后复发的诊断灵敏度、特异度分别为86.79%、37.04%，存在一定的假阳性或假阴性结果。分析其原因可能为部分淋巴结转移病灶的反应可小于反应性增生淋巴结；不同性质淋巴结外形、髓质特征存在重叠；淋巴结已被肿瘤细胞侵犯，但并未出现新生血管，从而被漏诊[10-11]。而超声引导下细针穿刺细胞学检查则具有定位准确、操作简单等优点，对淋巴结转移的早期诊断具有一定的应用价值[12]。以往有研究发现，超声引导下细针穿刺细胞学检查在分化型甲状腺癌颈部肿大淋巴结性质鉴别中有较高的诊断价值，特异度可高达100%，准确度、灵敏度均在95%以上[13]。在本研究中，超声引导下颈部淋巴结细针穿刺诊断甲状腺癌131I治疗后复发的灵敏度、特异度分别为96.23%、74.07%，特异度低于上述研究，分析原因与受正常甲状腺组织及甲状旁腺影响有关。而超声引导下颈部淋巴结细针穿刺诊断甲状腺癌131I治疗后复发的灵敏度、特异度均高于超声检查，与病理检查诊断符合率高，提示超声引导下颈部淋巴结细针穿刺在甲状腺癌复发诊断中具有较高的应用价值。超声引导下颈部淋巴结细针穿刺对甲状腺癌患者131I治疗后复发诊断效能高，但由于其穿刺时并不是每次都能准确获得转移性淋巴结内的肿瘤细胞，这也是导致其穿刺可能出现假阴性结果的原因，获取良好的标本是提高诊断准确度的前提。在以往研究中发现，细针穿刺细胞学检查对甲状腺滤泡状癌检出准确度较低，可能是细针穿刺所得细胞数目有限所致[14]。在本研究中6例漏诊患者进行检查发现，其中4例为滤泡性癌，结合以往研究分析可能原因如下：①淋巴结组织在甲状腺癌早期时已出现转移，但由于病灶组织量小，在检查过程中没有吸取到肿瘤细胞从而被误诊为阴性；②在患者手术治疗后可能出现可疑淋巴结与周围组织结构分界不清的情况，在超声检查中显示模糊，无法准确获取穿刺组织；③淋巴结内部有液化坏死，影响取材准确性；④人为因素，穿刺后涂片不规范，相关诊断医师经验不足[15-16]。因此为提高检出的准确度，在取材时根据实际情况取3～6针为宜，并及时准确地做好涂片。在细胞学检查中取材、对结果的读取对于最终的诊断也是极为重要的，因此需要提高细胞学诊断医师的相关技能，对细胞学诊断结果不明确者需要进一步结合其他检查进行判断。综上所述，超声引导下颈部淋巴结细针穿刺在甲状腺癌131I治疗后复发诊断中具有较高的应用价值，可为临床制订决策、治疗方案等提供参考资料。