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CT三维重建在三叉神经痛微血管减压术中的应用

2022-04-18闫睿俞文华杜垣锋罗佳迪王鼎

浙江临床医学 2022年3期
关键词:星点三叉神经痛颅骨

闫睿 俞文华 杜垣锋 罗佳迪 王鼎

原发性三叉神经痛是神经外科常见的一种疾病,显微血管减压术(Microvascular Decompression. MVD)是治疗原发性三叉神经痛的首选治疗术式[1]。手术开颅的关键步骤之一是精准定位横窦-乙状窦交界(transverse-sigmoid sinus junction,TSSJ),显露横窦下缘和乙状窦内侧缘。临床上传统的定位关键孔方法常以星点(人字缝、顶乳缝、枕乳缝交汇点)作为钻孔的颅骨表面骨性标记[2],但越来越多的研究表明,以星点作为颅面标志点存在较大的解剖变异[3]。作者应用3Dslicer软件对患者CT资料进行三维重建,指导三叉神经痛MVD术中定位关键孔,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1月至6月杭州市第一人民医院拟行三叉神经痛MVD手术的患者83例,男37例,女46例;年龄36~81岁。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 CT三维重建方法 所有患者术前均行颅骨1.25mm薄层CT扫描,收集患者数据(DICOM格式)导入3DSlicer软件(4.11版本)。(1)绘制横窦-乙状窦模型:应用3DSlicer软件进行三维重建,去除矢状位健侧及术野外无关的图像。首先颅骨内表面仔细寻找横窦与乙状窦的窦沟,绘制出横窦-乙状窦的3D模型。再次旋转颅骨图像至调整至手术正侧位,使得手术区颅骨垂直于检查者的视线。(2)定位模拟关键孔:应用软件的Markup模块,在颅骨外表面识别出星点和二腹肌点(二腹肌沟顶点),分别标记为A点和B点。然后,降低颅骨透明性,于颅骨外表面识别出横窦-乙状窦交界处(TSJJ),在TSSJ内下方,标记一直径为1 cm的点为O点,该点即为模拟关键孔的位置。(3)测量关键孔位置:应用软件的Ruler插件,测量A点至O点的距离,将该距离计为L1,B点至O点的距离计为L2。

1.3 手术开颅 患者均行气管插管下全身麻醉。取侧卧位,作耳后发际内斜直切口,切开长约6cm,分离皮下组织至颅骨,显露骨缝、二腹肌沟、部分乳突,确认星点和二腹肌沟顶点的位置。术中使用血管钳或消毒好的分规,分别以星点与二腹肌沟顶点为圆心,以L1、点L2为半径在颅骨表面画出两条短弧线,根据术前三维重建的测量结果,两条短弧线的交点为O点。以O点为中心钻孔,即为“关键孔”,在孔内可以看到横窦-乙状窦的交界处的内侧缘。再用铣刀沿横窦下缘和乙状窦内侧缘铣开骨瓣,为避免损伤静脉窦,注意不要过于贴近乙状窦的内侧缘。骨瓣成形后,用磨钻磨除部分骨质,再用咬骨钳咬除,直至显露乙状窦内侧缘。如果乳突气房开放,予以骨蜡封闭。见图1。

图1 ①CT三维重建图像;②旋转三维图像至颅骨内侧面,依据横窦,乙状窦的窦沟绘制静脉窦的模型;③在颅骨外表面识别并标记星点A及二腹肌点B;④降低颅骨透明度,标记TSSJ内下方即模拟关键孔为O点,并测量AO的距离计为L1,BO的距离计为L2。⑤关键孔内可见横窦-乙状窦交界处(白色箭头);⑥骨窗内清晰的横窦-乙状窦交接处(白色箭头);⑦硬脑膜缝合后的骨窗;⑧铣除的骨瓣和骨窗

2 结果

83例患者中有6例因术中星点显露不清、未能精准定位,余77例均精准定位,术中通过“关键孔”均清晰显露横窦与乙状窦结合处。83例患者无一例横窦或乙状窦损伤,术前应用3DSlicer定位关键孔进行手术规划的平均时间10 min。83例三叉神经痛的患者均于术后即刻缓解,术后无皮下积液与脑脊液漏等并发症。

3 讨论

MVD是治疗原发性三叉神经痛的外科首选治疗方法。本术式开颅的关键在于如何在保证不损伤静脉窦的情况下,充分暴露横窦乙状窦交界的下缘,以保证术中充分显露桥小脑角区重要结构,减少术中小脑牵拉,同时还可以减少后颅窝颅骨缺损,尽量保持骨瓣的解剖完整性。在MVD手术开颅时定位“关键孔”在TSSJ,以骨孔恰好能暴露交角处内侧边界为宜。

传统的关键孔定位方法常以星点作为骨性标记,DAY等[4]对100例尸头的解剖学研究表明,星点并不是一个可靠的定位横窦与乙状窦结合处的解剖标志。术中如仅依靠星点定位“关键孔”,会增加静脉窦损伤的风险。RASO等[5]通过解剖研究127 例尸头标本的254侧,统计出二腹肌点与乙状窦沟的平均距离仅为3.10mm,其中63例尸头标本的右侧二腹肌点位于乙状窦沟上,64例尸头标本的左侧二腹肌点位于乙状窦沟上。因此认为二腹肌点可作为可靠的颅骨表面标志。但由于个体差异性,仅按照标本统计的数据,定位任意个体的“关键孔”位置,仍然存在静脉窦损伤的风险。因此,根据每例患者头颅解剖特点进行个体化开颅成为亟待解决的问题。

SILVA等[6]使用核磁共振(MRI)介导下的神经导航技术,指导确定横窦与乙状窦的虚拟位置。但神经导航装置价格昂贵,手术时间长,不适合于基层推广,且MRI对颅骨结构显示效果明显弱于CT。XIA等[7]基于目前成熟的CT三维重建技术对此方法进行改进,以星点和二腹肌点为标志,建立模拟的颅骨表面平面直角坐标,在术中利用无菌标尺再次建立坐标,并根据术前记录的数据进行测量,从而标记出“关键孔”的位置。但颅底骨质凹凸不平,直接在三维立体结构中建立平面直角坐标,存在角度、术中术野小不易放置无菌标尺等问题。

本研究借鉴ZHOU等[8]提出两圆相交定位关键孔的方法,应用医学影像处理软件3DSlicer,对三叉神经痛微血管减压手术患者进行个性化的术前规划,在术中分别以星点和二腹肌点为圆心,以术前测量的星点-关键孔,二腹肌点-关键孔的距离为半径,在颅骨表面绘制两个圆弧,两圆弧相交处就是横窦-乙状窦交界处的内侧,是钻开骨孔的适宜位置。由于3DSlicer所测量的星点-关键孔,二腹肌点-关键孔的距离是空间距离,因此术中使用无菌分规或血管钳在颅骨表面绘制圆弧,就避免了颅骨表面不平整、距离不易测量等问题。值得注意的是,使用3DSlicer在颅骨外表面标记关键孔前,应将颅骨调整至手术体位,使得该位置的颅骨表面与术中钻孔的电钻相垂直。

本研究中大部分患者均定位理想,从骨孔内均可清晰的观察到TSSJ内侧缘,一方面避免静脉窦损伤的风险,充分暴露小脑边缘,另一方面,有效提高手术效率,减少手术时间,从而减少术后并发症发生。本研究中6例未成功定位的患者因术中星点显示不清晰,难以定位,考虑可能与患者个体差异性、年龄大骨缝骨化等有关。通过对影像学经验性分析,在离交汇点偏远的地方钻孔后通过咬除骨质的方法,最终接近窦缘。针对年纪大的患者,作者认为,考虑到硬脑膜与颅骨紧密粘连的可能性大,铣骨瓣时离窦缘不应过近,通过逐步咬除骨质以获得满意骨窗。另外,由于老年人小脑大部分有萎缩,不必刻意追求清晰暴露静脉窦的效果。

综上所述,应用3DSlicer软件进行颅骨CT三维重建,辅助三叉神经痛MVD手术进行关键孔的定位,能够提供一种简便、安全、快速的开颅方法,能明显减少静脉窦损伤,缩短手术时间,减少术后并发症。但本研究仍有不足之处,由于3Dslicer软件中是根据静脉窦沟走行绘制静脉窦,在精准度上难免会有误差,接下来的研究中,将进一步探讨CT与MRA融合的三维重建,以提高定位的精准度。

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