直肠癌区域淋巴结良恶性与磁共振壁外血管侵犯相关性分析

许飒 曹志坚 周科峰 张凯 泮智勇

直肠癌已经成为世界上最常见的恶性肿瘤之一［1］。大约50%的直肠癌患者在手术时会有区域淋巴结转移，且术后具有较高的局部复发率，区域淋巴结的良、恶性是直肠癌预后主要影响因素之一，有研究表明术前新辅助治疗可以降低50%的局部复发和转移风险［2-3］，然而，新辅助治疗存在严重的副作用。直肠癌壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）的组织学定义是肿瘤细胞存在于固有肌层以外的血管中［4］。较多研究表明，EMVI是影响结直肠癌患者生存的不良预后因素，特别是未发生淋巴结转移的结直肠癌患者［5-7］。最近有研究表明，术前可使用高分辨率MRI对EMVI进行评估［8-9］。但MRI-EMVI与区域淋巴结良、恶性相关性方面研究较少。本文回顾性分析直肠癌患者的MR影像和临床病理资料，评价MRI-EMVI与区域淋巴结良、恶性相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月至2020年11月本院经手术病理证实的直肠癌患者66例，其中男43例，女23例；年龄29～87岁，年龄（63±10）岁。所有患者术前均行直肠MR平扫加增强检查，且均行根治性手术治疗。

1.2 检查方法 所有患者均行GE Discovery MR750 3.0T MR扫描仪进行扫描。扫描前无需进行特殊肠道准备，未行静脉抗痉挛药物注射。本研究观察到的脉冲序列：（1）矢状位高分辨率T2加权成像（HRT2WI）：层厚4 mm，TR/TE：10,038 ms/108 ms，矩阵512×512，回波序列长度（ETL）为16、激发次数（NEX）为4；（2）轴位（垂直于直肠长轴）HRT2WI：层厚3 mm，TR/TE为4,709 ms/73 ms，FOV 16 cm×16 cm，矩阵尺寸320×256，ETL为16，NEX为 4；（3）轴位DWI，层厚为3 mm，层间距 10%，TR/TE为2,400 ms/62 ms，矩阵为256×256，FOV 35 cm×35 cm，b值取0和1,000 s/mm2；（4）增强扫描横断位：层厚3 mm，TR/TE 4.6 ms/1.9 ms，FOV35 cm×35 cm，矩阵512×512。

1.3 图像分析 由两名＞5年腹盆腔影像诊断经验的医师对影像资料进行回顾性分析，分析HRT2WI、DWI及增强扫描。对EMVI进行评价，诊断结果不一致时，由第3位具有＞10年腹部影像诊断经验医师进行评估，评估后3人讨论并给出最终诊断结论。

1.4 MRI-EMVI、淋巴结大小、DWI淋巴结良恶性评估 采用SMITH等［9］方法评估EMVI，评分0～2分为阴性，3～4分时为阳性。在b=1,000 s/mm2的DWI上至少有一个高信号强度的淋巴结，其信号强度与原发肿瘤信号相似，则认为淋巴结阳性。如未检出高信号淋巴结，则淋巴结状态为阴性。区域淋巴结大小测量选取最大淋巴结短径，测量3次取平均值。未发现区域淋巴结大小取0。据术后病理结果，患者分为淋巴结恶性组和良性组，MRI-EMVI诊断准确性评估以术后病理EMVI为对照。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料用χ2检验。采用ROC曲线比较各因素在对淋巴结良、恶性鉴别的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 66例患者中，34（51.5%）例区域淋巴结为恶性，32例（48.5%）区域淋巴结为良性。31例（47.0%）有壁外血管侵犯。

2.2 MRI-EMVI评价 MRI-EMVI、DWI淋巴结及病理EMVI与区域淋巴结良恶性间存在相关性，差异有统计学意义（见表1、图1～2）。MRI对EMVI诊断的灵敏度、特异度及诊断准确性分别为80.6%、82.8%和81.8%。MRI壁外血管侵犯对区域淋巴结良、恶性判断的灵敏度、特异度及判断准确性分别为76.5%、84.4%和80.3%（见表2）。

图1 直肠中下段癌，EMVI阴性

表1 66例患者临床、影像及相关病理资料

表2 MRI-EMVI、DWI淋巴结信号强度及病理EMVI对区域淋巴结良恶性判断效能

2.3 诊断效能评价 通过ROC曲线下面积评价MRIEMVI、DWI淋巴结信号强度及病理EMVI对区域淋巴结良、恶性判断准确性，其曲线下面积分别为0.804、0.677和0.895（见图3）。

图2 直肠中段癌，EMVI阳性

图3 三种不同指标对区域淋巴结良恶性诊断效能ROC曲线

3 讨论

有研究表明EMVI与直肠癌预后有关，如EMVI阳性多提示预后不良，研究表明，EMVI阳性者其远处转移发生率高于EMVI阴性者［10］。而区域淋巴结转移是直肠癌复发的主要原因，需要进行新辅助治疗和手术治疗［11］。另外，有研究表明，目前作为最常用的区域淋巴结良、恶性诊断标准，大小并不是预测的可靠指标，DWI在这方面的应用也有限［12］。也有研究表明，通过3D-ERUS对淋巴结N分期总准确率为80.77%，其对淋巴结良、恶性诊断也有较高准确性［13］。

本资料通过对直肠癌影像特征分析，确定了MRIEMVI与病理证实的局部淋巴结良、恶性的相关性。表明根据MRI-EMVI可以间接判断区域淋巴结的良恶性。本资料结果与相关研究［14］一致。然而，病理EMVI需要手术后进行评估判断，MR作为术前主要影像学检查方法，MRI-EMVI判断淋巴结良、恶性，对临床有一定帮助。在区域淋巴结良、恶性的预测中，通过ROC曲线下面积分析MRI-EMVI其诊断效能高于DWI，更接近病理EMVI对区域淋巴结良、恶性的预测。目前，淋巴结大小和DWI被认为是两种最常用的区域淋巴结良、恶性诊断方法，但一些恶性淋巴结也可发生于正常大小的淋巴结，而且阳性淋巴结的大小无统一标准［15］。本资料中，通过淋巴结大小判断其良恶性差别无统计学意义，表明单纯依靠淋巴结大小很难预测良、恶性。此外，以往通过高b值DWI上的信号强度判断区域淋巴结良恶性，其价值有限，但其在淋巴结的检出方面有一定作用［7］。在目前的研究中，使用MRI-EMVI来判断淋巴结良、恶性，其诊断效能优于DWI，因此，MRIEMVI在评估直肠癌淋巴结状态方面有较好的作用。

综上所述，MRI-EMVI情况与区域淋巴结良、恶性存在相关性，有助于诊断直肠癌区域淋巴结良、恶性，对术前诊断有一定价值。且MRI-EMVI其诊断效能高于DWI，更接近于病理EMVI。