前入路肝右半切除术在肝癌中的应用价值

周兵，张生，苗志钊

新乡医学院第一附属医院肝胆胰外科，河南 新乡 453100

原发性肝癌是一种隐匿性高、病死率高的常见恶性肿瘤，好发于40～49岁男性，与肝炎病毒感染及饮酒等密切相关，隐匿性较高，因此，治疗难度较大[1-3]。相关研究显示，中国肝癌病死率占全球的45%，每年高达11万例的患者因肝癌病死，病死率居消化系统恶性肿瘤第三位，严重危及患者的生命健康[4-5]。目前，针对无手术禁忌证的患者，临床多以手术治疗，目前，肝切除术是肝癌患者的首选治疗方式，效果显著，但对于错失了手术时机的患者，可采用介入治疗、免疫治疗、靶向治疗及化疗等方法治疗[6]。目前，对于肝癌右半肝切除术患者，常规入路肝切除术应用较为广泛，离断肝周韧带，游离右半肝后切除，但术中易造成挤压肿瘤播散、肝脏旋转缺血、视野不清、游离过程出血等并发症。研究显示，与传统入路肝切除术相比，前入路肝切除术可有效减少对肿瘤的挤压，减少游离过程中的出血量，结扎入肝血管后离断肝实质，离断右肝回流静脉，最后游离肝脏，应用价值较高[7-9]。本研究探讨前入路肝切除术在肝癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月新乡医学院第一附属医院收治的肝癌患者。纳入标准：①符合肝癌的诊断标准；②美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分为0～1分，Child-Pugh肝功能分级为A级，无手术禁忌证；③符合《原发性肝癌外科治疗方法的选择》[10]中肝癌切除的指征。排除标准：①病历资料不完整；②肝肿瘤不仅局限于右半肝。依据纳入和排除标准，本研究共纳入65例肝癌患者，根据治疗方式的不同将其分为对照组（n=32）和观察组（n=33），对照组患者给予常规入路肝切除术治疗，观察组患者给予前入路肝切除术治疗。对照组中男23例，女9例；平均年龄（52.69±2.41）岁；肿瘤直径（10.28±1.01）cm。观察组中男25例，女8例；平均年龄（51.25±2.17）岁；肿瘤直径（10.14±1.02）cm。两组患者性别、年龄和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予常规入路肝切除术治疗，患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒，做反L形切口入腹，游离肝周韧带，使右肝游离，结扎切断右侧部分肝短静脉，阻断第一肝门，切除右半肝。

观察组患者给予前入路肝切除术治疗，实施气管插管全身麻醉，给予前入路半肝切除术。做反L形切口，充分显露肝中静脉及肝右静脉根部，暴露困难时向剑突延长切口，必要时切除剑突，充分暴露肝上静脉陷窝，于下腔静脉前予以直角血管分离1～2 cm。切除胆囊后，充分显露第一肝门，游离右肝动脉及右门静脉，切断并予以缝扎，切开后腹膜后，充分显露肝下腔静脉，结扎切断数支肝短静脉，将止血钳伸入尾状叶后方下腔静脉前方，于第二肝门已分离的间隙深入食指，作为导向，由此隧道穿过止血钳带出弹力带，弹力带由肝中及肝右静脉间隙穿出，悬吊肝脏。沿缺血线离断肝实质，离断右侧肝短静脉及右肝静脉，最后游离肝周韧带，移除标本，术毕。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者手术相关指标，包括平均出血量、术中大出血情况、输血情况、肿瘤破裂情况、手术时间、住院时间、术后下床时间、术后进食时间。②术前和术后7天，抽取两组患者空腹肘静脉血5 ml，离心取上层血清，-20℃保存待检，双抗体夹心酶联免疫法检测两组患者炎症因子水平，包括白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。③术前和术后7天，采用赖氏比色法检测两组患者的肝功能指标，包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。④比较两组患者术后并发症发生情况，包括腹腔感染、腹腔出血、胆瘘、肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者术中大出血情况、手术时间、术后下床时间、术后进食时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者平均出血量少于对照组，输血率和肿瘤破裂率均低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 炎症因子水平的比较

术前，两组患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本组术前，但观察组患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎症因子水平的比较

2.3 肝功能指标的比较

术前，两组患者AST、ALT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者AST、ALT水平均高于本组术前，但观察组患者AST、ALT水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者肝功能指标的比较

2.4 并发症发生情况的比较

两组患者腹腔感染、腹腔出血、胆瘘、肺部感染并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 4）

表4 两组患者术后并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

原发性肝癌具有恶性程度高、预后差、复发率高、病死率高等特点，且具有较强的隐匿性，可严重威胁患者的生命健康，手术治疗是目前延长患者生存期、改善临床症状的主要方法[11-12]。传统入路右半肝切除术治疗过程中，需先游离右半肝，游离过程中易造成肝短静脉及肿瘤破裂性出血，翻转肝脏易挤压肿瘤，易造成血源性肿瘤播散，同时增加肝脏血供不足的风险[13-14]。前入路肝切除术则是在阻断重要血管后，沿缺血线依次离断肝实质、肝静脉、肝周韧带，减轻了肿瘤播散及出血风险；此外，肝静脉出血是导致术中大出血的危险因素，术中悬吊肝脏可将下腔静脉与肝脏分离，引导离断肝实质，在良好暴露下处理肝静脉，减少了出血量[15-16]。

相关研究表明，多种慢性炎症因子参与了原发性肝癌的发生发展过程，由肝炎发展至肝硬化，最终进展至肝癌[17]。因此，本研究结果显示，术后7天，两组患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本组术前，且观察组均低于对照组，与张明华等[18]的研究结果类似。表明传统入路治疗及前入路治疗均会对机体产生机械性刺激，但前入路对机体的应激反应较小，炎症因子水平升高的程度较低。IL-6可对抗体的合成有一定的刺激，多由巨噬细胞产生。IL-8可作为上皮-间充质转化因子参与炎症反应通路，从而影响肝癌的发生。TNF可针对肿瘤细胞产生“灭火”作用，同时调节免疫功能，促进肿瘤细胞的灭火与消除。中性粒细胞是一种促进肿瘤新生血管生成的重要组成因子，通过调节T细胞水平发挥抗肿瘤作用，NLR升高表明患者的预后较差[19-20]。手术过程中，机械创伤会对机体产生刺激，诱发应激反应，同时促进炎症因子水平升高，传统的手术方式对肿瘤的挤压及搬动频繁，而前入路手术首先对重要血管予以阻断，先离断肝实质再游离肝脏，显著降低了应激反应[21-22]。

本研究结果显示，两组患者腹腔感染、腹腔出血、胆瘘、肺部感染发生率均无明显差异。表明前入路治疗可有效降低肝癌患者的术中出血量及输血率，且不增加并发症的发生风险。本研究结果显示，术后7天，两组患者AST、ALT水平均明显升高，但观察组低于对照组，观察组患者平均出血量少于对照组，输血率和肿瘤破裂率均低于对照组，住院时间明显短于对照组，与徐少强[23]的相关研究结果类似。表明前入路肝切除术对的肝脏的损伤程度较小，术中出血量少，有利于术后恢复。这可能是因为传统入路治疗过程中，部分肝脏解剖结构较深，手术难度较大，翻转、游离肝脏时易导致第一肝门血管受压，诱发供血不足，损伤肝功能；此外，翻转肝脏过程中，肿块的受压会增加肿瘤破裂及转移风险，患者的预后较差。前入路肝切除术首先阻断了重要血管，离断肝实质，结扎切断肝静脉，减小了翻转对肝脏的挤压，降低了手术对肝功的损伤及血供不足风险，此外，肝弹力带可引导断肝、减少术中出血量、缩短住院时间、减轻肝功能损伤，使ALT、AST水平升高幅度更小[24-25]。但本研究为回顾性研究，尚需进一步的前瞻性对照研究来进一步验证。

综上所述，前入路右半肝切除术可有效减轻肝癌患者的炎症反应，改善肝功能指标，促进术后恢复。