安宁疗护相关理论与实践探析

2022-04-16范思雨冯芳茗王修玉孙梦晨

上海护理 2022年4期

范思雨，冯芳茗，王修玉，孙梦晨，殷实

（1. 同济大学医学院，上海 200123；2. 同济大学附属东方医院，上海 200123）

世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的全球癌症负担数据显示，2020年全球新发癌症病例1 929 万例，其中中国新发癌症457 万例，占全球23.7%，位居全球第一[1]。国务院第七次全国人口普查数据显示，我国60 岁及以上人口已达2.64 亿[2]。随着人口老龄化程度的不断加深，老年护理及临终照护工作面临着更大挑战。在此形势下，安宁疗护应运而生。文章对近年来国内外基于不同理论框架开展的安宁疗护进行综述，旨在为临床工作人员提供多样化的干预选择，促进临终患者及照顾者生活质量提升提供参考。

1 安宁疗护概述

WHO 对安宁疗护的定义是：为有生命危险疾病的患者和家庭提供的一种系统的方法，旨在提高其生活质量和面对危机的能力[3]。安宁疗护是由医疗健康照顾人员和志愿者为生命终末期患者提供的全方位照护，包括生理、心理、精神和社会支持，目标是帮助患者舒适、平静、有尊严地离世，同时为其家庭提供支持服务。1967年英国建立了第一所现代化的安宁院。随后，美国、日本等国也先后建立了安宁疗护医院，并设立了临终关怀基金会[4]。

2 安宁疗护相关理论及实践应用分析

2.1 症状管理理论（Theory of Symptom Management，SMT）SMT 是美国加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco，UCSF）护理学院症状管理系成员的合作成果，最初于1994年以《UCSF 症状管理理论》出版。该理论属于中域理论，将症状管理描述为发生在护理领域的多维过程[5]。2001年Dodd等[6]提出UCSF症状管理模型，该模型于2008年更名为症状管理理论[7]。SMT 包括3个相互关联的维度：症状体验、症状管理和症状结局[8]，三者的关系如图1所示。该理论强调，准确评估症状和功能是症状控制的重要环节，对照护计划的制订和实施有重要意义。国外研究证明，针对重症或绝症患者进行积极的症状管理，可有效改善患者及其亲属的生活质量[9]。2017年Yates等[10]将SMT 与安宁疗护相结合，讨论了晚期癌症患者并发症状机制的复杂性，并基于SMT 对并发症进行多维思考，通过对患者进行全面、系统的症状评估，指导个性化癌症管理方案的制订。目前，国外症状管理研究主要侧重于疼痛相关症状群的管理。国内学者也以SMT 理论为指导开展了相关研究，包括癌痛管理健康教育[11]、癌因性疲乏管理[12]等，并取得了积极成效。

图1 症状管理理论模式图

2.2 二元应对理论（Theory of Dyadic Coping）该理论由德国学者Bodenmann 等[13]于1995年提出，适用于伴侣之间。该理论指出，在个体患病压力较大时，可通过夫妻双方的努力增强彼此的抗病信心，并在达到夫妻关系和谐的同时，促进患者的疾病康复或维持机体处于相对较好的状态。二元应对理论强调伴侣双方在压力应对中互帮互助、共同应对的过程。癌症不仅会对患者产生影响，也会对其伴侣及家庭产生影响，夫妻会作为一个整体来应对疾病[14]。国外有研究表明，二元应对对于患者和伴侣的心理社会调节及关系促进有积极效果，一些针对夫妻双方的干预措施会改善一方应对癌症的潜能[15-16]。但同时，哪些夫妻关系可以从二元应对中获益、该理论的潜在效益如何及其在其他肿瘤中的适用性等问题仍有待探讨[14]。

2.3 叙事护理理论（Theory of Narrative Nursing）该理论由Charon 等[17]于2001年在“叙事医学”概念的基础上提出。护士是与癌症患者接触最多的医护人员，更容易参与到患者的治疗过程，了解其身心需求。因此护理工作在叙事研究中有更广阔的空间。2010年，Boykin 等[18]将叙事护理定义为一种组织、挖掘和揭示护理实践知识，恢复护理艺术性的手段。叙事护理理论由三大精神、五大核心理念以及五大核心技术构成[19]，见图2。因叙事护理的体裁多样，在临床干预中运用的形式也各不相同。国内对于叙事护理理论应用的研究通常先构建叙事护理策略：通过成立叙事小组，结合“双线制”叙事护理实践流程中关注、理解、反思、回应4 个阶段（见图3）[20-21]，讨论制订实践中的叙事护理策略。李玉梅等[22]将叙事护理运用于心理门诊及电话随访中，并认为其可有效改善晚期肺癌患者的负性心境。目前，国内很多护士对叙事护理认知尚不足、沟通及干预技巧缺乏[23]，有待进一步完善提升。

图2 叙事护理理论模式图

图3 “双线制”叙事护理实践导图

2.4 舒适护理理论（Theory of Comfort Nursing）该理论由Kolcaba[24]提出，其理论框架由患者需求、干预措施、干预协变量、寻求健康行为、机构完整5 个核心概念组成[25]，见图4。舒适护理理论强调，应注重患者的生理、心理、社会及灵性方面的需求，尽力帮助患者达到身体舒适（尤其是无痛）、心理状况稳定、社会关系和谐及信仰等方面的需求得到满足等。近年来，一些国家已在培养和提升护士综合素质的课程中融入舒适护理理论[26-28]。Fuoto 等[27]的研究显示，开展舒适理论相关培训，可提高参与临终沟通及安宁疗护工作护士的信心和满意度。Goldsmith 等[26]基于临终关怀、姑息治疗和跨学科教育的临床及非临床研究，提出新的舒适理论模型，提供了舒适度组成部分的简要概述。Goldsmith 还强调，护士在晚期癌症患者护理中要体现以人为本的理念，并提出将舒适模式融入护理教育的建议。目前，国内外一些医疗机构通过设立舒适护理病房，让患者能够无痛、舒适、有尊严地逝去。孔庆仙等[29]对40 例艾滋病患者的临终关怀研究表明，艾滋病患者不论由于何种途径被感染，都是疾病的受害者，当生命走到尽头时，其内心仍然像其他患者一样渴望得到人们的关怀和亲人的照顾，而舒适护理可以最大限度地满足患者的相关需求，使其临终生活质量得到提升。魏皙[30]在超高龄老人临终关怀中开展舒适护理，有效避免了相关风险事件，提升了家属满意度。

图4 舒适护理理论模式图

2.5 和谐护理理论（Harmonious Nursing Theory）该理论起源于中国传统文化，以儒家和道家思想为支撑，将中医学养生理论中的和谐意识、孝悌思想与Rogers“整体人的科学”理论相融合[31]。“和”即一切人的观念、思想的集合，“谐”即一切物的集合。此理论强调物我合一、融会贯通，贴合安宁疗护的主题。传统文化视角下，和谐护理理论的基本框架分为3 个部分[32]。首先是“物我合一”，即环境与个体间保持和谐；其次是建立“和”（文化人际）“谐”（程序步骤）机制，最后通过人际互动达到和谐护理的状态。详见图5。关于和谐护理理论的应用研究多集中于国内，国外鲜有相关报道。张秋会等[33]通过德尔菲专家咨询法构建了基于和谐护理理论的安宁疗护患方结局评价指标，具体包括：身体和谐（症状控制），心理和谐（情感和谐、哀伤辅导/丧亲支持），社会和谐（信息支持、后事安排）及精神和谐（宗教信仰、生命意义、个人心愿、家庭事务）。

图5 和谐护理理论模式中健康、人、环境、护理的相互关系

2.6 华生关怀理论（Watson’s Human Caring Theory）华生关怀理论由美国护理学博士Watson 于1979年提出，强调护理的本质是人文关怀[34]。该理论提出十大关怀要素：①建立人性的利他价值哲学观；②具有信心与希望；③培养对自己及他人的敏感性；④建立助人与信任的关系；⑤增进并接受正/负向感受的表达；⑥系统地使用创造性问题解決方法来做決定；⑦增进人际互动；⑧提供支持性、保护性及纠正性的关怀环境（包括心理、生理、社会文化及灵性环境）；⑨协助满足人类的需要；⑩发挥灵性的力量。基于华生关怀理论的干预，需制订规范化的专业护理流程，首先应进行护理评估，识别服务对象的人文健康需求，在人性关怀的过程中实现人性关怀的转换。需明确的是，处理人际关系时，会一步步出现超越、和谐、治愈的效果[35]。见图6。有研究表明，基于华生关怀理论的干预增强了158 例癌症患者的生命意义感，降低了其症状反应，减少了焦虑、抑郁的发生[36]。彭翠娥等[37]关注乳腺癌患者的内心世界和主观体验,帮助患者有效达到生理、心理的状协调态。目前，华生关怀理论已在癌症患者、艾滋病患者等群体中得到应用和验证,对构建个性化安宁疗护模式有一定指导作用。