老年肺结核患者营养状况调查及影响因素分析

陈丹萍，毛燕君，李 敏，陈 薇，丁 芹

（1. 同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433；2. 海军军医大学，上海 200433）

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染性肺部疾病，在全球广泛流行。WHO 发布的2020年全球结核病报告[1]显示，中国肺结核患者数约83.3万，在30个疾病高负担国家中位居第三。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升趋势，75～80 岁达到高峰，为2 450/10 万[2]。由于长期的疾病消耗，肺结核患者大多伴有营养不良，而结核病与机体的营养状况之间相互影响。有研究显示，老年住院肺结核患者营养风险和营养不足发生率均远高于年轻患者[3]；随着患者年龄的增加，营养风险也有所增高[4-5]。营养不良或营养风险往往可导致患者产生不良的临床结局，如复发率及并发症发生风率增加、生活质量降低、住院时间延长、住院费用增加等。本研究通过调查老年肺结核患者的营养状况，并分析其营养不良风险及影响因素，以期为改善患者营养状况、设计合理的营养干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018年3-8月收治于我院结核科确诊为肺结核的老年患者作为调查对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②肺结核诊断符合原国家卫生和计划生育委员会2017年发布的肺结核诊断（WS288-2017）；③对本研究知情同意，并自愿参加；④意识清楚。排除标准：①伴有大面积烧伤、恶性肿瘤、慢性失血、风湿病、肺部感染、肝脏疾病、严重胃肠道疾病、精神疾病，以及人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性的患者；②中途退出未能完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查指标及工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷研究者在文献回顾的基础上，选取可能影响老年肺结核患者营养状况的人口社会学资料及疾病相关特征变量，自行编制一般资料调查问卷。问卷包括两部分内容。①人口社会学资料：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济来源、月收入、月医药费用、医疗付费方式、居住情况；②疾病相关信息：包括结核病病程、患病情况、服药状况和耐药状况。

1.2.1.2 营养状况评价采用微型营养评定法[6]（Mini Nutritional Assessment，MNA）进行营养评估。评估内容包括体质量指数（body mass index，BMI）、整体评定、膳食问卷、主观评定4 部分，满分30 分。总得分17～23.5 分判定为存在营养不良的风险，总得分＜17 分判定为营养不良。国际上推荐将MNA 作为老年住院患者的营养筛查工具[7-8]。

1.2.1.3 膳食摄入量计算及评价方法①24 h 膳食回顾问卷调查：通过询问受试者，了解其前一天的食物消耗情况。营养素摄入量根据中国居民膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）[9]进行计算，得出的营养素摄入量与参考推荐量相比，摄入量符合要求为达标，不符合要求为不达标。只要有一种营养素摄入不符合要求就按不达标计。②食物频率问卷调查：询问受试者调查前3 个月内吃某些食物的频率，根据每日、每周、每月及每年所食用各种食物的次数或食物的种类来评价其膳食结构。膳食结构由中国疾病预防控制中心营养与健康所的食物成分数据库进行计算分析，并将患者膳食结构与中国居民膳食指南[10]相比，与推荐量相符为合理，不相符为不合理。

1.2.1.4 焦虑状况采用Zung 于1971年编制的焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）。SAS 包含20个反映焦虑主观感受的项目，其中15个正向评分，5个反向评分。每个项目按症状出现的频度进行4 级评分，“没有或很少时间有”计1 分；“小部分时间有”计2分；“相当多时间有”计3 分；“绝大部分或全部时间都有”计4分。20个项目得分相加即得粗分，经公式换算（粗分乘以1.25后取整）得到标准分。按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值为50 分，其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，69 分以上为重度焦虑[11]。

1.2.1.5 社会支持度采用肖水源1986年编制的社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）。该量表包含客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3 个维度，共10个条目，总分66分；得分越高说明被测试者的社会支持水平越高。SSRS 量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 系数为0.896，3 个维度与总量表的相关系数为0.724～0.835[12]。

1.2.1.6 家庭功能评价采用家庭功能评定量表（Family Assessment Device，FAD）对患者的社会功能进行评价。FAD包括问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总的功能7个方面，共60个条目，各条目均采用Likert 4级评分：非常同意（或很像我家）=1，同意（或像我家）=2，不同意（或不像我家）=3，完全不同意（或完全不像我家）=4。量表总分60～240 分，分值越低表明家庭功能越健康。报道显示，该量表具有良好的信效度[13]。

1.2.2 资料收集方法采用问卷调查法，收集老年肺结核患者的一般资料、疾病情况、MNA 微型营养评估状况、焦虑状况、社会支持度、家庭功能情况等。研究经医院伦理审查委员会审查和批准（编号K18-120），并获得医院相关部门同意后，对符合纳入标准的患者进行现场调查。调查人员为经统一培训的结核科专业护理小组成员，调查时采用统一的指导语介绍研究目的及意义，征得患者同意后签署知情同意书。对不能阅读者，研究者逐条为其朗读以协助完成调查。研究者全程不得使用暗示性语言。所有问卷均现场发放并收回，并及时检查问卷的完整性。此次研究共发放调查问卷140 份，回收有效问卷134 份，有效回收率为95.7%。

1.2.3 统计学方法将收集的有效数据经双人录入电脑，经检查无误后采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析；影响因素分析采用多元线性回归；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肺结核患者MNA 营养评估结果134 例老年肺结核患者的MNA 营养评估得分为（19.79±4.89）分。其中，营养状态良好50 例，占37.3%，得分（24.19±0.85）分；存在营养不良风险41 例，占30.6%，得分（21.10±0.96）分；营养不良43 例，占32.1%，得分为（13.42±2.75）分。

2.2 不同特征老年肺结核患者的MNA 评分比较单因素分析显示，不同性别、居住情况、患病情况、服药情况、耐药状况患者的MNA 评分存在差异（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同特征老年肺结核患者的MNA评分比较（N=134）

2.3 老年肺结核患者营养素摄入量及膳食结构情况134 例老年肺结核患者每日总能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入量均低于参考摄入量；除维生素E外，每日维生素A、D、C、B1、B2和B6摄入量均低于DRIs；矿物质摄入量除铁、锌外，每日钙、磷、碘和硒摄入量均低于DRIs。每日谷类、豆类及豆制品摄入量基本符合要求，其中蔬菜、水果、蛋类、奶类及奶制品摄入量偏低；肉禽水产类摄入量偏高。134 患者中，营养素摄入量达标15 例，占11.20%，不达标119 例，占88.80%；饮食结构合理12例，占8.96%；不合理122例，占91.04%。详见表2。

表2 老年肺结核患者营养素摄入量及参考摄入量（分，x±s）

2.4 老年肺结核患者焦虑、社会支持及家庭功能评分情况调查结果显示，134例老年肺结核患者的SAS评分为（49.70±3.14）分（焦虑分界值为50 分）；社会支持状况总均分为（33.60±11.24）分（中位数为33 分）；家庭功能状况总均分为（103.80±61.39）分（中位数为120分）。

2.5 老年肺结核患者营养状况影响因素的多元线性回归分析以患者的MNA 营养评估总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行回归分析。自变量赋值表详见表3。结果显示，患者的服药状况、耐药状况、家庭功能状况、营养素摄入量及膳食结构纳入方差，累积可解释总变异的61.3%。详见表4。

表3 自变量赋值表

表4 影响老年肺结核患者营养状况的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 老年肺结核患者的营养状况不容乐观结果显示，134 例老年肺结核患者中，营养不良的发生率为32.1%，存在营养不良风险者占30.6%，营养状态良好者仅占37.3%。一方面，老年肺结核患者本身抵抗力下降；另一方面，肺结核是一种慢性消耗性疾病，长期的药物摄入可导致患者食欲减退、营养摄入减少，进一步增加了营养不良的风险。随着年龄增长，老年患者需面对各种生理变化，加之多数老年人有牙齿脱落、安装假牙等问题，均会影响其咀嚼功能和对食物的选择。因此，很多老人不愿意选择蔬菜、水果、瘦肉等食物，这也限制了摄入食物的种类。此外，老年患者由于消化吸收功能减弱，摄入的营养素往往不能很好地被吸收，这也会导其营养不良的发生风险增加[14]。

3.2 不同特征老年肺结核患者的营养状况存有差异表1 单因素分析结果显示，不同性别、居住情况、患病情况、服药状况、耐药状况患者的MNA 评分存在差异（P＜0.05）。家庭是社会最基本、最重要的生活单位。肺结核作为一种传染性疾病，患者的主要活动场所多局限于家中，家庭成员成为其经济支持、生活照料和精神慰藉的主要来源。患者的居住情况可在一定程度上反映其家庭成员的支持和照料程度，而患者的被照料程度又可直接影响其饮食摄入及疾病康复。同时，由于传统观念的影响，女性相对男性往往会承担更多的照顾者角色，女性患者的自我照顾能力也更强。这也可能是性别对患者营养状况评分产生一定影响的主要原因。此外，长期服用抗结核药物的患者多会出现两类主要不良反应，一是胃肠道反应，可出现恶心呕吐、胃口不佳，严重影响其进食；二是肝功能异常，可间接导致患者出现胃肠道反应，如恶心呕吐、食欲不振等，进而影响患者进食。肺结核是慢性消耗性疾病，病程长；耐药结核患者所需的治疗时间更长，服用的抗结核药物种类更多，产生的不良反应也更多[15]。而其中的胃肠道反直接应影响患者食欲，使其摄入量受限。

3.3 老年肺结核患者存在多种膳食营养素摄入不足，且膳食结构欠合理膳食营养素摄入不足是导致老年患者营养不足的重要因素之一[16]。表4 显示，老年肺结核患者大多膳食营养素摄入量都低于DRIs。这可能与老年人牙齿功能不全、食欲功能减退、自理能力受限等有关；加之多数老年人营养知识匮乏，且无法独自烹饪制作多样的食物，均可能增加其食物选择的局限性。而营养摄入不足又可增加老年患者相关并发症发生风险，影响疾病的临床结局[14]。因此，临床医护人员及营养师应关注老年肺结核患者的膳食营养摄入状况和饮食结构，协助其制订个体化的营养干预方案，并提供多种营养支持治疗途径（首选经口膳食补充，高龄患者可补充肠内营养制剂）[17]，以改善其营养状况。

3.4 老年肺结核患者营养状况受多种因素影响

3.4.1 服药及耐药状况异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核药物均可引起胃肠道反应，导致患者食欲不佳。此外，药物本身也可干扰营养物质的吸收、代谢和排泄；再加之老年患者免疫力下降，也增加了其营养不良的风险。因此，医护人员需为患者制订长期、有效的营养支持计划，及时补充能量和蛋白质，以改善其营养状况。

3.4.2 家庭功能状况对于老年肺结核患者而言，居住环境是其主要活动场所，是经济支持、生活照料和精神慰藉的主要来源；家庭功能对患者的疾病康复有着重要影响。结果显示，此次调查的134 例患者焦虑得分为（49.70±3.14）分，焦虑程度尚可。这与部分研究结果[18]一致。老年肺结核患者的心理状况与其家庭功能休戚相关。结果显示，134 例患者的家庭功能得分为（103.80±61.39）分，处于中等偏下水平。而家庭功能状况可直接影响患者的治疗及康复。患者如未能接受很好的照料，一方面可直接影响其生活起居，另一方面可能使患者心理状况欠佳，进而影响服药依从性和治疗效果，间接增加了疾病消耗，进而对其营养状况产生不良影响。

3.4.3 营养素摄入量及饮食结构每日足够的膳食营养素摄入量以及合理的膳食结构，是促进患者康复的重要因素。表2 显示，老年肺结核患者膳食营养素摄入不足，且膳食结构欠合理。医护人员应及早对患者进行营养评估及膳食调查，并根据其营养不良的特点，制订具有针对性的、合理的、个性化食谱，尽早纠正其营养不良状况。

3.5 改善老年肺结核患者营养状况的对策与建议医护人员可通过成立营养支持小组，并明确各成员职责，加强老年肺结核患者的营养管理。患者入院时及住院期间，护士应落实营养筛查。推荐应用营养风险筛查量表（Nutritional Risk Score-2002，NRS-2002）或MNA。NRS-2002 的营养不良筛查敏感度较高，而MNA 更适用于老年肺结核住院患者[19]。在营养管理过程中，护士应加强对患者的营养宣教；通过编制并发放个体化宣教材料、一对一进行健康教育、集中培训授课、座谈会等多种宣教形式，让患者深入了解营养知识。患者出院后，护士可定期进行电话随访，以了解患者的饮食营养情况，巩固宣教效果，及时反馈指导。同时，医护人员需做好患者的营养监测工作，每月监测患者的BMI、白蛋白、血红蛋白和前白蛋白水平等指标，以及患者营养素摄入量、家庭功能、心理状况等，以便及时调整营养护理方案。

4 小结

对134 例老年肺结核患者的调查结果显示，其营养状况整体不容乐观，不同特征患者的营养状况存在差异；服药状况、耐药状况、家庭功能状况、营养素摄入量以及膳食结构对患者的营养状况有一定影响。临床医护人员需在科学评估的基础上，为患者设计个性化的营养干预方案，并通过加强营养知识宣教提高患者的重视程度，使其养成良好的饮食习惯，进一步促进老年肺结核患者的营养状况提升和疾病恢复。