烧伤患者病房康复训练延伸指导路径的建立与应用研究

2022-04-16马惠珍柴雪珺马月兰

上海护理 2022年4期

马惠珍，张娟，柴雪珺，马月兰，韦娜，姚苗

（宁夏医科大学总医院，宁夏银川， 750001）

随着加速康复外科理念和预康复理念的普及，烧伤患者的救治已从“治病救命”转为“预防疾病、功能康复、提高预后生存质量和回归社会”[1]。烧伤康复旨在最大限度改善烧伤患者的躯体功能，促使其回归家庭和社会，并体验有尊严和价值的生活[2-4]。2013 版[5]、2016 版[2]和2018 版[6]烧伤康复指南均建议，烧伤患者应尽早、主动或借助辅具进行肢体功能锻炼，以尽可能达到病前功能状态。延伸康复护理，在纵向层面是医院、社区、家庭之间转诊时获得整合照护，横向层面是在不同科室转住时获得的持续性照护[7]。烧伤病房康复训练延伸指导[8]是责任护士遵循康复治疗师的训练计划，利用烧伤患者的非康复治疗时间，在病房内对其进行功能训练强化和康复知识的指导。目前，鉴于多数大面积烧伤患者病情危重和烧伤科医护人员康复运动知识缺乏，烧伤患者的康复训练多凭相关人员临床工作经验开展，且运动处方尚无统一标准。此外，康复技术人员紧缺和烧伤康复科专业性较强等因素也导致当前烧伤康复在临床开展情况不容乐观。基于此，本研究在检索证据的基础上，结合临床实践和烧伤患者的康复特点，制订出分阶段、精细化的康复训练指导路径，以促进烧伤患者功能康复，提升其远期生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样的方法，以我院烧伤整形美容科3 个病区收治的烧伤患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～60 岁；②烧伤种类包括热液、火焰、电流、蒸汽、炽热金属和化学物质等所致的烧伤；③大面积肢体烧伤伴手部及下肢烧伤；④烧伤程度为深Ⅱ度及以上；⑤意识清楚，具备基本的阅读、理解和沟通能力；⑥自愿加入本研究且签署知情同意书。排除标准：①伴有身体局部神经严重损害者；②既往有精神疾病史或存在智力障碍；③既往有药物滥用或药物成瘾史；④具有康复治疗禁忌证者；⑤合并其他部位严重并发症者。以2019年6-12月收治的25 例患者作为对照组；以2020年5-10月收治的25 例患者作为观察组。两组患者年龄、性别及烧伤情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。干预前后两组患者均无脱落。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组接受常规康复治疗和护理，包括体位摆放、功能训练和健康教育。每日由康复治疗师或技师在科室的康复治疗室指导患者训练，康复治疗时间为早上（9:00-11:00）或下午（15:00-17:00），每日1 次，每次30 min；其余时间训练无康复技师指导。观察组在对照组基础上，科室康复小组达成协作共识，康复治疗师、康复技师、康复护士和责任护士共同参与，按照团队制订的训练路径，由责任护士或康复护士指导患者于病房进行强化训练。具体方法如下。

1.2.1.1 组建康复团队康复团队成员共21 名，具体人员情况及职责分工详见表2。

表2 烧伤康复团队成员构成及职责

1.2.1.2 制订康复训练延伸指导路径团队成员在头脑风暴法和预调研的基础上，结合科室康复护理质量评价等进行讨论，以“烧伤患者康复质量持续改进”为切入点，明确相关人员的具体工作范畴，依据烧伤康复特点，本着分阶段、精细化训练的指导原则，将烧伤患者的康复训练指导分为3 个阶段：卧床阶段、卧位-坐位-站位过渡阶段，以及独立步行阶段。每个阶段设置具体康复主题、训练内容和训练注意事项。以运动处方的制订要求为参考，明确各康复主题对应的训练时间、频率、强度和时间点等。

1.2.1.3 规范康复训练延伸指导路径流程每日训练前、中、后，康复护士或责任护士对患者进行综合评估。运动前评估内容包括以下5方面。①心血管评估：观察患者24 h内呼吸情况，评估有无发生胸闷或气短；②肌力评估：采用0～5 级评分判断四肢肌力；③瘢痕评估：采用专用瘢痕评估量表进行评估；④康复训练意愿评估；⑤其他：了解患者24 h内接受治疗的情况。训练中和训练后需评估患者的血压、心率、血氧饱和度、疼痛程度、康复训练耐受性、主诉和不良事件等。护士根据评估结果，征求康复治疗师意见和患者的意愿，按照指导路径实施干预。若患者能完成相应阶段的训练内容，且符合进阶训练的标准，可考虑实施进阶训练；若无法完成或未达到进阶训练标准则维持原阶段训练，直至可耐受并稳定完成进阶训练。

1.2.1.4 针对实施人员开展同质化培训干预前，烧伤治疗医师、康复治疗师、康复技师和心理治疗师作为培训师资，对团队中的其余成员进行培训。培训采用线上、线下相结合的形式，每周1 次，共10 次。培训内容均进行同步录制并共享，供团队成员随时自主学习。经考核反馈，于所有成员均掌握培训内容后实施干预。

1.2.1.5 延伸指导训练方案的实施康复治疗时，康复治疗师先教会患者相关训练方法。待患者掌握后，责任护士按路径计划，于患者回病房后落实训练的督促指导。具体实施方案及训练方法详见表3及表4。

表3 烧伤患者康复训练延伸指导路径方案

表4 相关训练主题的具体训练方法

1.3 评价指标与工具康复治疗师于患者接受康复治疗前和出院前评估其肌力、步行和手功能改善情况。

1.3.1 肌力采用徒手肌力评定法[9-10]进行评价，将肌力分0～5 级。0 级：肌力完全丧失，无肌肉收缩；1 级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动；2 级：肢体能在床上平行移动但不能对抗重力；3 级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4 级：肢体能对抗阻力但肌力减弱；5 级：肌力正常。将12 个肌群的测评得分相加作为四肢肌力得分，范围0～60分。

1.3.2 步行能力采用Holden步行功能分类（Functional Ambulation Classification，FAC）[11]进行评定。FAC 分为0～5级，对应0～5分。0级：无功能；1级：需大量持续性帮助；2级：需少量帮助；3级：需监护或言语指导；4级：在平地上能独立步行；5级：在任何地方都能独立行走。

1.3.3 手功能采用Michigan 手功能问卷（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）[12]进行评估。MHQ 共37个条目，包含6个维度，即整体手功能、日常活动、工作情况、疼痛、外观及手功能满意程度。每个维度得分范围为0～100 分。其中，疼痛维度评分越高表示疼痛程度越严重；其余维度评分越高则表示相应功能越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距描述；计数资料用频数和构成比表示。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者肌力及步行功能评分比较训练前，两组患者的肌力评分和步行功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。康复训练后，两组患者出院前的肌力和步行功能均较之前有所提升，且观察组效果优于对照组（P＜0.001）。见表6及表7。

表6 两组患者肌力及Holden步行功能评分比较（分，x±s）

表7 两组患者Holden步行功能评分比较

2.2 两组患者训练后手功能得分比较训练前，两组患者的手功能得分差异均无统计学意义（P＞0.05）。训练后，观察组患者除“工作情况”及“疼痛”维度外，其余各项手功能评分均优于对照组（P＜0.001）。详见表8。

表8 两组患者干预后Michigan手功能评分比较（分，x±s）

3 讨论

3.1 烧伤病房康复训练延伸指导的安全性和可行性

3.1.1 循序渐进是路径实施的原则由于烧伤康复的专业性和交融性较强，而进阶式康复训练指导路径能够满足患者不同康复治疗阶段的康复需求。本研究在参照烧伤康复指南基础上制订的康复训练延伸指导路径，遵循循序渐进的原则，且适用于病房康复训练，可在不借助复杂康复器械的情况下开展。康复训练延伸指导路径根据患者的病情进展和功能恢复程度，采取分期康复训练策略。第1 阶段为卧床期，主要实施保护性体位摆放、呼吸训练和四肢肌力训练，以预防肌肉挛缩，对抗关节失用，减少或避免肺部并发症；第2 阶段为姿势转变期，在上阶段训练的基础上指导患者逐渐增加肢体活动范围，促进卧姿-坐姿-站姿间的转换，将运动能力、行走能力和生活自理能力纳入训练计划；第3 阶段为行走期，鼓励强化训练，为患者回归家庭和社会做充分准备。烧伤康复相关指南指出，烧伤患者的康复需从受伤后开始介入并贯穿整个治疗过程[13]。在烧伤患者病情平稳的情况下实施早期康复已被证实是安全可行的。在康复训练过程中，系统评估是重要环节。本研究为保证以康复护士及责任护士为主导的康复训练延伸指导的安全性，在训练前、训练中和训练后，需认真评估患者的病情和功能状态，在达到不同阶段训练要求的同时，护士进阶式地有效落实各项康复训练策略，同时将安全护理贯彻在整个康复训练指导过程中。此外，明确各阶段康复训练延伸指导路径的训练标准和注意事项，使患者既可受益于在非康复治疗时间段的康复训练指导，又可最大程度保障康复安全。研究过程中，无患者要求退出，表明分阶段、精细化的延伸指导路径切实可行，患者具有较好的耐受性和依从性。

3.1.2 多学科团队合作是路径制订与实施的保障有研究[14]报道，约80.1%烧伤患者的康复训练是在烧伤病房或康复单元完成，且多数烧伤中心均倡导对患者实施强化康复训练。本研究充分发挥多学科团队协作优势，整合医疗资源，将患者引向更好的康复结局。康复团队中的康复医师、治疗师、技师、康复护士和责任护士分工明确、密切配合，通过整合康复医疗资源，在烧伤病房形成链条式康复路径，并利用烧伤患者非康复治疗时间段在病房内对其进行强化功能训练和康复知识指导。根据患者对训练效果的反馈可见，多数患者及其照护者对康复训练延伸指导路径的实施持肯定态度，认为此种康复训练模式能够使其在有限的住院时间内接受全面、充分的康复训练和指导。护士在路径的实施过程中，通过将健康教育与康复训练指导有机融合，并在出院计划中突出康复训练指导内容，及时进行康复知识宣教，帮助烧伤患者及家属了解烧伤救治的基本过程、预后及不同阶段需要进行的康复治疗措施；通过正确引导，改变其对康复治疗的片面认识[15]，进而帮助患者尽快掌握多模态训练方法，为患者的康复、转归及回归社会奠定了良好基础。

3.2 烧伤病房康复训练延伸指导路径的实施效果

3.2.1 可有效改善患者的躯体功能表6 显示，干预后，观察组患者肌力评分及步行功能评分均高于对照组（P＜0.05）。这提示康复训练延伸指导路径可有效促进大面积烧伤患者四肢肌力的恢复。相关研究认为，疾病早期在专业人员指导下开展的低强度、重复性康复训练可有效刺激机体血管增生、促进相关功能恢复[16]。分级康复训练方案可通过序贯式锻炼的方法促进机体功能恢复，改善患者疾病转归[17]。而接受常规康复治疗的对照组患者，可能由于训练时间受限，不能达到强化和巩固训练效果的目的。对于烧伤后的关节功能障碍，除根据患者的具体情况选择适当的康复治疗方法外，往往需要联合使用多种康复治疗措施。有研究[14]指出，以提高肌力为目标的康复训练可改善烧伤患者的躯体功能和健康状态，其中以抗阻运动和有氧运动的应用居多。由结果可见，本研究中四肢肌力训练、迈步训练及自我功能训练的联合使用有利于改善患者躯体功能。

3.2.2 可有效改善患者的手功能表7 显示，干预后，观察组患者手功能总体评分高于对照组（P＜0.05）。这提示康复训练延伸指导路径可促进大面积烧伤患者手部功能的恢复。手背部烧伤后易发生瘢痕挛缩，导致手屈曲功能障碍。手术治疗虽是解决瘢痕挛缩畸形的有效方法之一，但术后尽早、适时介入康复治疗至关重要。康复治疗主要包括压力治疗、牵伸治疗、物理因子治疗等，可有效对抗肢体挛缩，通过康复技师的手法来改善患者关节活动范围。相关研究指出，在整个系统康复治疗期间，需针对性、预见性地为患者制订全周期康复诊疗计划[18]。责任护士在康复训练指导过程中，在床边对患者进行一对一示范指导，尽量将日常活动与功能锻炼结合起来。这一方面可帮助护士及时了解患者需求和康复状况，另一方面也可向康复团队及时反馈患者的病情进展情况，并不断优化训练方案，以促进患者肢体功能康复[19]。