2021版《慢性胰腺炎疼痛评估国际共识指南》解读

姚 晖，张晓菊

（1. 上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080； 2. 复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病[1]。全球范围内CP 的患病率为13.5～52.4/10 万[2]。我国CP 患病率为13/10 万[3]，且呈逐年增长趋势。疼痛是CP 最常见的症状，严重影响患者的生活质量。慢性胰腺 炎 疼 痛（pain associated with chronic pancreatitis，PACP）主要表现为上腹部的一种钝痛、尖锐痛或挥之不去的感觉，可以辐射到背部，常伴恶心、呕吐。PACP常出现在进食后，或因进食而疼痛加重，其疼痛的位置、特征、强度具有可变性，符合内脏痛的典型临床特征。疼痛是一种复杂的感觉体验，包括评估、认知和情感成分，因此疼痛评估工具应该能够测量疼痛的不同维度。2017年一项欧洲国际指南[4]阐述了目前用于评估疼痛的工具，但只有少数是专门针对PACP 开发的。2021年7月，美国明尼苏达大学、丹麦奥尔堡大学、荷兰马斯特里赫特大学、新西兰奥克兰大学的多名专家联合发布了《慢性胰腺炎疼痛评估国际共识指南》（以下简称为“指南”）[5]。本文将对该指南内容进行梳理和解读，为促进临床护理工作者更规范地开展PACP评估及护理提供参考。

1 概述

1.1 PACP 的机制胰腺是一个神经密集的器官，神经参与了与腺结构和激素功能相关的多种生理功能。CP 的特征是胰腺炎症导致腺体组织的纤维化，出现进行性外分泌和内分泌功能不全，引起胰腺神经病变。PACP 主要是由胰管高压、胰腺间质高压、氧化应激和神经性疼痛导致[3]。起源于胰腺的疼痛引发神经元改变的连锁反应，胰腺神经损伤导致髓鞘损伤，使外周伤害感受器持续致敏，导致各种表面受体表达增加引起神经重塑[6-7]，诱导脊髓感觉第二阶神经元过度兴奋，内脏感觉皮层区出现中枢敏化[8]，进而加重了慢性疼痛的程度。PACP可能是异质性和多样性的，反映不同的驱动因素（解剖学、炎症、神经生物学、心理社会）、部位（外周、中枢）和混杂因素（药理学相互作用、精神共病等）。疼痛可能与胰腺状态（如急性或慢性炎症、结石和/或狭窄引起的胰管阻塞）、胰周结构（如胆总管狭窄、胃出口或十二指肠阻塞）和/或局部并发症（如假性囊肿）等有关。

1.2 指南概况2021 版指南采用系统评价的方法回顾了现有的疼痛一般评估工具在CP 中的适用性及PACP的特异性评估工具，为临床评估提供了较全面的指导。相关研究经欧洲胰腺俱乐部（European Pancreatic Club）批准，组织了由多个国家的36 名专家（包括胃肠病学专家、外科医师、儿科医师和心理学家）组成的多学科工作组，结合系统的文献检索，通过PICO 原则对27 个问题进行系统评价，根据GRADE 标准判断证据质量，经过多阶段德尔菲专家咨询，并经患者代表审查后最终完成该指南。该指南的制定目的主要围绕以下4 个方面：①回顾一般疼痛评估工具及其与PACP的关系；②概述如何通过混杂因素和疼痛类型来修正PACP评估，包括在一些特殊情况下（如使用安慰剂、干预的不良反应、不同CP表型、儿童疼痛和急性疼痛）进行疼痛评估时应考虑哪些因素；③回顾生活质量、心理健康和定量感觉测试在PACP 评估中的应用；④回顾与PACP 相关的疼痛评估问卷，以及如何将其应用于临床实践和研究。整个指南包括8 个部分，本文主要针对指南中PACP评估的相关内容进行解读。

2 PACP评估工具

2.1 一般疼痛评估工具一般的疼痛评估工具由于具有通用性和便捷性，在临床常规PACP 评估中使用较为广泛。指南通过列表呈现了用于PACP 患者临床研究的4 类一般疼痛评估工具：单维度、两维度、多维度评估工具，以及包含疼痛影响内容的评估工具（扫描文末二维码可了解一般疼痛评估工具中英文列表）。

2.1.1 单维度疼痛评估工具常使用的单维度疼痛评估工具包括疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和疼痛数值评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）。单维度疼痛评估的主要内容及具体评分选项如下。①疼痛强度：包括轻、中、重度；②疼痛改善或缓解情况：完全/部分/无，无/短暂/中度/无症状，更差/不变/改进，完全/主要/无，或缓解/相当大/改善；③疼痛类型：持续痛/间歇痛；④餐后疼痛：是/否，或剧烈程度；⑤疼痛发作频率：无/每天/每周/每月/每年，每月痛苦的日子，每年疼痛发作次数，偶尔/频繁/每天/严重。

2.1.2 两维度疼痛评估工具评估内容包括疼痛持续时间、疼痛程度或VAS 评分、疼痛频率的不同组合。如（疼痛天数）×（VAS 疼痛评分中位数），（每日疼痛持续时间）×（VAS 疼痛评分中位数），（疼痛小时数）×（VAS 疼痛评分中位数），（疼痛频率）×（VAS 疼痛评分中位数），（疼痛频率）×（疼痛严重程度）。

2.1.3 多维度疼痛评估工具①McGill疼痛问卷（Mc-Gill Pain Questionnaire，MPQ)：包括完整版（F）、简化版（S）和双重版（B）。完整版MPQ 设计全面，对疼痛性质、特点、强度、情绪状态及心理感受等方面均有细致记录，但问卷结构复杂，评估耗时较长，适用于科研和非急性患者的详细调查。简化版MPQ 保留了11 个疼痛强度评估项目和4 个情感评估项目，另有1项疼痛VAS 评分用于评估整体疼痛的强度。简化版MPQ 保留了完整版问卷的敏感度和可靠性，但其完成时间缩短至2～5 min。②疼痛检测问卷（Pain Detect Questionnaire，PD-Q)：采用NRS 评估疼痛强度，是常用的神经病理性疼痛筛查问卷，包括症状7项（0～5分）、疼痛性质1 项（-1～2 分）和放射性疼痛判断1 项。③疼痛评分：包括疼痛的强度、频率和结局，分别以0～8 分评分，并以评分总和确定疼痛分级。评分1～8 为轻度疼痛，9～14分为中度疼痛，15～24分为剧烈疼痛。

2.1.4 包含疼痛影响的疼痛评估工具①生活质量量表：包括欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）、欧洲生活质量问卷（European Quality of Life Questionnaire，EuroQol）、36 条目简明健康问卷/12 条目简明健康问卷（Medical Outcomes Study Short Form-36 Health Survey /Short Form-12 Health Survey，SF-36/SF-12）。②简明疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI）：主要用于评估患者过去24 h 或过去1 周内的疼痛情况；评估内容包括疼痛程度（0～10）、疼痛性质、疼痛对日常生活功能的影响（0～10）。BPI 最初用于癌性疼痛评估，目前有17条目及9条目2个版本，临床上普遍使用9条目的简表。③疼痛功能障碍指数（Pain Disability Index，PDI）：包括7 个条目，各条目均采用0～10 评分；④疼痛应对和认知列表[9]（Pain Coping and Cognition List，PCCL）：用于评估慢性疼痛患者，由42 个条目组成，各条目从“我完全不同意”到“我完全同意”采用Likert 6级计分法。目前，只有BPI、SF-12 和SF-36 在PACP 评估中得到了验证。

2.2 PACP 特异性评估工具PACP 评估传统上依赖于一般的疼痛评估工具，迫切需要一种涵盖疼痛评估各方面，且有效、全面、针对性强的疼痛评估工具。目前，尚缺乏针对CP 患者疼痛评估的金标准，特异性疼痛问卷的开发也是一个复杂、有待验证的过程。常用的特异性CP疼痛评估工具包括以下几种。

2.2.1 Izbicki 疼痛评分（Izbicki Pain Score）Izbicki疼痛评分在CP的临床研究中最为常用，该评分着重于疼痛强度、频率、止痛药使用及工作能力丧失4 个方面。各方面得分的平均值为最终的疼痛分值，分数越高，表明疼痛程度越严重。

2.2.2 综合疼痛评估工具（Comprehensive Pain Assessment Tool，COMPAT）COMPAT涵盖了PACP的所有关键方面[10]。与A-E 疼痛分型（Type A-E）相比，COMPAT 有更多关于疼痛发作频率、阿片类药物使用情况及对疼痛情感的描述[10]。COMPAT 具有较高的信效度和接受度，CP 患者可使用其对疼痛进行有效的自我报告。COMPAT 虽较全面地包含了PACP 的各维度，但仍需大样本队列研究进行验证。且因COMPAT在使用时非常费时，故最初只在一些特定的疼痛研究中使用。2021年的一项多中心前瞻性研究报道显示，COMPAT 简表（SF-COMPAT）被构建并已通过信度和效度检验[11]，但其在临床和研究环境中的适用性尚有待进一步验证。

2.2.3 疼痛分类工具除COMPAT 外，以下3 种分类工具也被广泛用于CP的疼痛评估和分类，及疼痛性质与强度的识别。①Ammann 疼痛分型（A 或B 型）。A型疼痛（间歇性）是一种短期的（通常不足10 d）复发性腹痛，腹痛表现类似于急性胰腺炎，发作间期（几个月到1年以上）无腹痛。B型疼痛（持续性）是一种慢性持续性（疼痛时间＞8 h/d）或反复频繁发作的疼痛（发作频率＞2 次/周），每次发作持续时间通常大于2 个月。②A-E 疼痛分型。该方法将胰腺疼痛分为5 种类型。A 型：间断发作的轻度至中度疼痛，能够通过药物得到控制；B 型：持续的轻度至中度疼痛，能够通过药物得到控制；C型：大多时间无疼痛，偶发剧烈疼痛；D型：持续的轻度疼痛伴数次剧烈疼痛；E 型：持续的、不变化的剧烈疼痛。③1-3 组疼痛模式（Group1-3 Pain Pattern）。第1 组：持续疼痛；第2 组：持续疼痛伴急性加重；第3组：仅急性加重，无持续疼痛。

2.2.4 EORTC QLQ-C30该问卷是由欧洲癌症研究和治疗组织研制的生活质量核心量表，适用于所有癌症患者生活质量共性部分的测定。量表共有30 个项目，包括5 个功能量表（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能）、3 个症状量表（疲乏、疼痛、恶心呕吐）、6 个单项测量项目（呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）以及1 个整体生活质量量表。EORTC QLQ-C30 是目前全球应用较广泛的量表之一，被公认具有良好的信度、效度及反应度，是评价恶性肿瘤患者生活质量的基本量表。

2.2.5 胰腺癌生存质量特异性量表（Quality of Life Questionnaire-Pancreas Modification， QLQPAN26）该量表是在EORTC QLQ-C30的基础上增加胰腺癌的特异性条目构成[12]，常与EORTC QLQ-C30联合使用。其评估内容包含癌性疼痛、饮食消化症状、对健康护理的满意度等方面。该特异性量表填补了胰腺疾病生存质量研究领域的空白。

2.2.6 其他①胰腺生活质量工具（Pancreas Quality of Life Instrument，PANQOLI）：是首个被开发且经过验证的用于评估CP 患者生活质量的特异性工具。②全印度医学科学研究所疼痛评分（the All India Institute of Medical Sciences Pain Score，AIIMS Pain Score）：包括疼痛频率和治疗/严重程度（未治疗/口服止痛药/肠外止痛药/住院治疗），总分为0～12分。该问卷目前仅在印度使用。

2.2.7 对各评估工具的评价由于文献的局限性及缺少相关证据，难以对应该使用哪些问卷或工具来评估PACP 做出一个可靠的建议。指南基于牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）的相关评价标准，梳理了不同国际共识指南对PACP 评估工具的评价情况，详见表1。

表1 用于PACP评估的疼痛评估工具评价

3 指南针对PACP评估的建议

目前，针对PACP 的特异性评估工具较少，而使用缺乏共识的评估工具会对临床管理和研究产生不利影响。指南针对PACP管理中的27个重要问题给出了具体建议（见表2），并针对相关建议给出了较为详尽的解释和评论。本文针对其中部分建议进行解读。

表2 2021版PACP评估国际共识指南提出的27条建议

3.1 IMMPACT 指南用于PACP 评估的建议根据第2、3 条建议，指南推荐使用IMMPACT 指南评估个体的疼痛特征，并将IMMPACT指南的核心维度量化整合用于评估PACP，且还应根据临床试验中的具体研究问题结合不同的问卷展开。IMMPACT 即临床试验方法、测定及疼痛评估倡议，其任务是制定共识审查和建议，用于疼痛治疗相关临床试验的设计与实施[13]。IMMPACT 的参与者来自学术界、美国食品和药物管理局及欧洲药品管理局等监管机构、美国国立卫生研究院、美国退伍军人管理局、消费者支持和倡导团体以及工业界，涉及学科包括麻醉学、临床药理学、内科学、外科学、神经病学、护理学、肿瘤学、心理学、风湿病学和法学。首届IMMPACT 会议于2002年11月召开，迄今已围绕成人和儿童急性和慢性疼痛治疗的临床试验召开了25 次共识会议。目前多个IMMPACT 建议和系统评价已被广泛引用，对促进相关人员更好地理解疼痛及其治疗作出了重要贡献。IMMPACT 第1 次共识会议定义了应用于不同疾病疼痛临床试验的6 个核心维度，包括疼痛、身体功能、情绪困扰、整体评估、不良事件及参与者。除以上6个核心维度外，另外8个补充维度也需要在临床试验中予以考虑：角色功能（工作和教育）、人际功能（关系）、药物经济学和卫生资源利用、生物标记（感官测试、成像、遗传标记等）、应对、临床医师或代理人对整体改善的评级、认知/运动功能的神经生理学评估、痛苦和其他临终问题。此外，当PACP 病因与饮酒相关时，认知和社会功能对疼痛有显著影响，因此可添加认知和社会功能2 项作为疼痛问卷的重要组成部分。临床研究中，根据具体研究问题选择问卷时，需同时考虑问卷的信度、效度、可行性、参与者负担、研究的实用性、数据的规范性以及相关工具经验证的语言版本等。

3.2 评估不同性质胰腺炎疼痛的建议第18、19条建议指出，使用疼痛评估工具时应考虑急性或慢性胰腺炎的疼痛机制，在评估复发性急性胰腺炎和CP急性发作时，需考虑疼痛评估工具的针对性，且应对评估工具进行优化和验证后使用。疼痛的不适感取决于患者对疼痛来源和持续时间的感知。评估和治疗PACP 时，需区分急性或慢性疼痛的机制。典型的急性疼痛其强度可用单维度量表来测评，如NRS或VAS。但需注意，VAS评分3分的慢性疼痛可能比评分10分的急性疼痛程度更严重。此外，评估急性疼痛时，疼痛持续时间也应考虑在内。大多数PACP 患者为疾病终末期或疼痛持续时间＞3 个月的慢性疼痛患者。胰腺局部神经损伤及周围和中枢神经系统的神经敏化是导致PACP 的关键机制，这与急性胰腺炎的水肿、炎症细胞浸润、缺血和坏死形成鲜明对比。此外，继发性并发症可能主导或混淆PACP 的表现，如纤维化和炎症可改变邻近器官的血流灌注，改变内脏反射和激素分泌，导致消化性溃疡、肠动力障碍、小肠细菌过度生长和肠/器官缺血等并发症，加重或影响疼痛。因此，评估时应将胰腺以外的疼痛部位也纳入调查问卷。

3.3 关于PACP 评估内容及评估标准的建议第20、26 条建议指出，应采用多维度疼痛评估工具对PACP进行评估。多维度评估内容包括疼痛的部位、特征、刺激和缓解因素、放射痛以及特定的应对因素等，同时还包括生活质量和心理健康。PACP 的典型症状是餐后疼痛，多局限于上腹部，可放射到背部。患者对疼痛的感知是疼痛评估的关键因素。一般疼痛评估问卷往往难以捕捉到PACP 的独特特征。关于PACP 应评估哪些维度，目前尚无明确共识，建议为PACP 患者开发并验证一种可用于临床和研究的多维度疼痛评估工具。美国胃肠病学协会（American Gastroenterological Association，AGA）提出了8 项PACP 评估标准，另根据文献得到8个附加评估标准，详见表3。目前，常用的PACP评估工具中，仅COMPAT 涵盖了PACP 评估的以上16个方面（扫描文末二维码可了解PACP 评估标准及疼痛评估工具基本情况的更多图文信息）。根据第4 条建议，为了评估慢性疼痛跨学科治疗的有效性，专家组最终达成的共识认为，应将以下8 个领域纳入相关治疗方法的核心结果指标：疼痛强度、疼痛频率、身体活动、情绪健康、对社会角色和活动的满意度、疼痛对经济状况及工作能力的影响（有无薪酬、在家/工作中、包容性存在/旷工）、与健康相关的生活质量，以及患者对治疗目标实现的认识。根据第26 条建议，PACP 疼痛评估的内容需包括以下5 个方面：①与疼痛直接相关的方面（即疼痛部位、持续时间、强度，及止痛药的使用和缓解因素）；②心理方面（即对心理健康和社会功能的影响）；③生活质量相关方面（即工作能力或职业状况、对日常活动的影响）；④失业、额外的健康相关费用等造成的经济困难；⑤文化、社会、性别、种族背景等相关领域。除此之外，慢性疼痛人群中抑郁和焦虑的比例很高，约有一半的慢性疼痛患者同时患有抑郁或焦虑。因此，随着CP 研究的深入开展，有必要考虑对抑郁及焦虑进行更具体的评估。

表3 PACP的评估标准

3.4 对于PACP 评估工具有效性检验的建议根据指南的第8 条建议，在评估PACP 之前，应对评估工具（包括问卷）进行信效度检验。信度及效度是验证评估工具是否有效的关键。结构效度、内容效度、表面效度和效标效度是4 个最重要的有效性度量指标。目前的疼痛研究中，只有少数问卷进行了所有效度维度的测试。在PACP 的评估工具中，只有COMPAT 得到了充分验证。还需注意的是，当评估工具用于临床或研究时，翻译问卷本身也是一个挑战。当问卷被翻译成另一种语言时，问卷的关键信息可能会丢失，这也使得研究结果在进行国际间比较时其可靠性可能会降低。目前，仅BPI 和MPQ 这两种多维疼痛评估工具经过多种语言翻译后又经过了临床验证。

4 小结

疼痛是CP最常见的症状，也是影响患者生活质量的重要因素。疼痛是一种复杂的生理心理现象，不仅是机体组织损伤的生理反应，也包括生理、感觉、情感、认知、行为和社会文化等因素的共同作用。不同的人对疼痛程度和感觉的描述存在较大差异。PACP 的评估可通过多种方式进行，且取决于在特定试验或临床环境中提出的研究问题。尽管PACP 在某些方面存在特异性，但慢性疼痛多以中枢敏化为主。因此，用于评估慢性疼痛的问卷在PACP 评估的大多数情况下都是有效的。此外，疼痛的严重程度不一定与患者的症状改善及满意度评分相关，故建议使用多维度疼痛评估问卷。临床工作及研究需深入了解PACP 机制，探寻全面的疼痛评估方法，寻求安全有效的疼痛缓解方法，以提高患者生活质量。随着对PACP 评估及治疗方式的深入探索，针对PACP评估的指南也将更加完善。