腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆总管结石对患者生化指标的影响分析

喻海峰，张永华，艾建国，许 斌，张建红

重庆市重钢总医院普外科，重庆 400081

胆总管结石是胆道系统常见疾病的一种，约占3.0%～18.0%，可导致胆管梗阻，以上腹部绞痛、发热、黄疸等为主要症状，需及时予以治疗[1]。现阶段，临床上多首选手术方案对胆总管结石患者进行治疗，开腹手术为其中的传统治疗方案，通过对胆总管结石进行切除，缓解疼痛程度与梗阻性黄疸[2]。然而，开腹手术存在创伤较大的问题，且并发症较多，不利于患者肝功能的及时恢复[3]。随着腔镜技术的进一步发展与完善，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术在临床上得到应用。其具有微创的特征，并于双镜直视下进行手术，定位精准，操作灵活，可有效切除病变组织，防止残留[4]。本院近年来以腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术对胆总管结石患者进行治疗，为分析其效果，本研究收集了本院收治的胆总管结石患者共78例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—7月于本院行开腹手术治疗的39例胆总管结石患者作为对照组：男22例，女17例；年龄(54.76±8.61)岁，27～66岁；病程(11.25±2.01)月，1～23月。另外，选取2019年8月至2020年2月于本院行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗的39例胆总管结石患者作为观察组：男21例，女18例；年龄(54.23±8.70)岁，26～64岁；病程(11.33±2.00)月，1～25月。两组患者一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医学伦理会审批通过。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)经CT及MRI等综合检查后确诊为单纯性胆总管结石；(2)满足手术指征；(3)年龄18～70岁；(4)胆总管内径>10.0 mm且结石直径≤10 mm；(5)语言、视力及听力均正常；(6)入组前7 d内未曾接受胆总管结石相关对症治疗；(7)对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)胆总管的末端出现狭窄征；(2)并发传染性疾病；(3)合并严重基础性疾病或脏器功能障碍；(4)合并化脓性胆管炎、胆囊炎；(5)精神、意识、认知障碍；(4)合并恶性肿瘤。

1.3方法

1.3.1手术治疗 开腹手术：予以全身麻醉，定位右上腹肋缘下斜切口，入腹后予以全面探查，将胆囊切除后，探查胆总管，取石后根据患者情况予以T管留置或一期缝合后予以引流管留置，术毕。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术：(1)予以全身麻醉，采取四孔法进行手术，脐下作观察孔，气腹压力维持12～15 mm Hg，观察是否存在肠壁受损、出血或脏器粘连等情况。(2)于剑突下孔作为主操作孔，右侧锁骨中线的肋缘下侧3 cm及右侧腋前线各1个穿刺孔，为辅助操作孔。(3)顺逆结合切除胆囊。(4)定位胆总管上段纵向切口，于主操作孔中妥善放置胆道镜镜头，以0.9%氯化钠溶液反复冲洗的同时予以取石。(5)结石取净后，全方位探查各段胆总管，判断胆总管下侧通畅性及结石残留情况，确定无异常后，留置T管，缝合胆总管切口，放置腹腔引流管，术毕。术后给予两组患者常规抗感染治疗及使水电解质平衡维持稳定，根据患者情况及时拔出引流管及T管。

1.3.2观察指标 (1)围术期指标：统计两组的手术完成情况、手术用时、术中失血量、切口长度、禁食时间、首次下床时间、首次排气时间等指标。(2)相关生化指标。于术前1 d和术后7 d，分别抽取两组患者5 mL空腹静脉血标本，以3 000 r/min离心10 min后，取上清，以速率法对血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平进行检测，以磷酸苯二钠法对碱性磷酸酶(ALP)水平进行检测，用凝血酶法对总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)、总胆汁酸(TBA)水平进行检测，试剂盒均由上海科华生物工程股份公司提供。各指标正常参考值如下，ALT：女性5～35 U/L、男性5～40 U/L，AST：8～40 U/L，ALP：女性40～150 U/L、男性40～150 U/L，TBIL：3.4～17.1 μmol/L，IBIL：1.7～10.2 μmol/L，TBA：0～10 μmol/L。(3)相关生化指标恢复正常的时间：统计两组ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA恢复正常的时间。(4)并发症和预后情况：统计两组术后腹腔出血、恶心呕吐、短期胆瘘、切口感染、发热、腹痛腹胀的发生情况；同时，给予所有患者电话随访、门诊随访，了解结石复发情况，随访时间截至2021年9月。

2 结 果

2.1围术期指标 所有患者均已顺利完成手术，观察组术中无中转开腹者。观察组的手术用时比对照组长，而术中失血量比对照组低，且切口长度、禁食时间、首次下床时间、首次排气时间均比对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组相关生化指标比较 两组术前1 d血清ALT、ALP、AST等肝功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7 d时，两组的上述肝功能指标均低于术前(P<0.05)，且观察组各项指标均低于对照组(P<0.05)。见表2。两组术前1 d的血清TBIL、IBIL、TBA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d时，两组的血清TBIL、IBIL、TBA水平均低于术前(P<0.05)，且观察组各项指标均低于对照组低(P<0.05)。见表3。

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组间部分生化指标比较

2.3生化指标恢复正常的时间 观察组ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA等指标恢复正常的时间均短于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组生化指标恢复正常的时间比较

2.4两组并发症和预后情况比较 观察组中并发症发生率为15.38%，低于对照组的38.46%(P<0.05)。两组均无失访病例，观察组的结石复发率是2.56%，低于对照组的17.95%(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症和预后情况比较[n(%)，n=39]

3 讨 论

胆总管结石为普外科临床常见疾病的一种，手术为治疗该疾病的首选措施之一，通过取出结石，使胆道梗阻症状得以解除，促进胆汁顺利引流，达到治疗目标[5]。开腹手术为临床治疗胆总管结石的有效措施，具有术野清晰及操作便捷等特征，效果确切，然而手术创伤较大，不利于患者术后及时恢复，选择创伤性小、安全性高且效果显著的治疗方案已成为普外科研究中的重点[6]。

近年来，微创技术进一步发展与进步，微创手术被应用于胆总管结石治疗中，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术即为其中常见术式之一[7]。本研究采用了腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术对胆总管结石患者进行治疗，结果发现观察组的手术用时比对照组长，而术中失血量比对照组低，且切口长度、禁食时间、首次下床时间、首次排气时间均比对照组短(P<0.05)，提示腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术有助于改善胆总管结石患者的围术期指标。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术具有创伤性小的特征，手术切口较小，于镜头直视下微创入路进行探查，对于患者胃肠道功能的刺激性偏小，可防止腹腔完全暴露，有助于降低失血量，促使患者术后及时下床活动及展开康复训练，提升康复效果，缩短禁食、下床及排气时间[8-9]。

生化指标可以反映胆总管结石患者治疗效果，其中ALT、AST可反映肝脏炎症程度；ALP来源于肝脏，于胆道梗阻的早期阶段即呈高水平；TBIL、IBIL及TBA可客观反应机体肝脏中胆汁的排泄情况与淤积情况[10-12]。本研究发现，术后7 d时观察组的ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA水平均比对照组低，同时ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA恢复正常的时间也比对照组短(P<0.05)，提示腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术还可促进患者促进肝功能、生化指标的有效改善，并缩短各项指标恢复正常的时间。分析其原因，可能是因为腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗时，通过双镜探查，优势互补，能明确患者腹腔情况，获得清晰的胆总管图像资料，可有效分离粘连及充分清除结石，减少手术造成的损伤，降低应激反应，提升手术效果，促进术后康复，加快胆汁代谢速度，从而促进肝功能相关生化指标恢复正常[13]。

此外，本次研究还发现，观察组中的并发症发生率及结石复发率均比对照组低(P<0.05)，提示腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术能提高手术安全性，促进患者预后水平进一步改善。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术充分融合了双镜的优势，其中腹腔镜能够提供清晰手术视野，胆道镜可沿着患者胆管走向延伸，于镜头直视下对结石进行充分清除，可取得与开腹手术相同的结石切除效果，加之腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的腹壁切口较小，于腹腔镜镜头直视下展开各项操作，能避免影响Oddis括约肌生理结构与功能，防止对胃肠道、血管及神经系统造成损伤，维持脏器功能与胆管功能，篮网取石后予以留置T管，并注水检查其渗漏情况及出血情况，再予以放置引流管，可有效提升手术安全性，预防并发症[14-15]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆总管结石的疗效显著，有助于改善围术期指标，提高安全性，促进肝功能、生化指标及预后水平进一步改善。但本次研究纳入的胆总管结石患者数量少，仅局限于在本院收治病例，同时观察指标少、随访时间有限，因此后期需展开多中心进一步研究，以验证腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床价值。