单纯尺神经松解前置术治疗复杂肘关节恐怖三联征的早期疗效评价

董天舒

肘关节恐怖三联征是一种较为多见的骨科疾病。目前主要以手术为主要解决手段。可以明显减轻患者的痛苦,强化患者的关节功能,尽可能的回到以前的活动能力水平［1］。但通过大量试验证实,使用各种手术方法,其治疗效果也不同,即使能够恢复患者的关节功能,但程度较轻,同时也会出现许多不适症状。所以有些医师就使用简单的神经外科预处理手术修复［2］。此次试验针对单纯尺神经松解前置术改善复杂肘关节恐怖三联征,观察其治疗效果。现将详细过程介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月在大连港医院骨外科收治的20 例复杂肘关节恐怖三联征患者,随机分为观察组和对照组,各10 例。观察组患者中,男7 例,女3 例；年龄25～64 岁,平均年龄(35.8±9.8)岁；左侧4 例,右侧6 例。对照组患者中,男6 例,女4 例；年龄27～63 岁,平均年龄(37.2±8.9)岁；左侧3 例,右侧7 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①满足肘关节恐怖三联征的诊断标准；②患者均了解研究内容,并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①对手术强烈抵触；②有相关手术的禁忌；③同时还有其他的外伤；④既往曾有过类似的手术史。

1.3方法

1.3.1对照组 给予带血管蒂尺神经前置术：肱壁丛麻醉,没有血液传动带,制作内侧弯头切口。暴露尺神经,用微型器械保护和分离尺神经血管分支、尺下副动脉和尺上副动脉。结扎伴有血管营养的后肌支。切断Struthers 弓,移除足够长的远端肌内间隔,以避免损伤其内部神经和腹部动脉,以及亚陡峭起始部分。切断支柱弓并切断足够长的远内侧肌间隔,以避免损伤内侧正中神经、腹动脉、尺侧上副动脉和下副动脉的起点。术中尺神经沟变平变宽,颜色呈灰色,外膜血管闭塞缺血,质地变硬。释放非外膜营养血管区域的外膜。如果束间有明显增生和粘连,在显微镜下释放束间。尺神经置于深筋膜下。

1.3.2观察组 给予单纯尺神经松解前置术：手术中,在肱骨内侧上髁后1.5 cm 处作纵向切口,小心保护前臂内侧皮神经。将尺神经游离至支弓水平位置,切断内侧肌隔,防止术后发生新的压力症状；随后把尺神经放在肱骨内的髁前肌肉内；把肱骨内上髁的圆肌和屈肌的筋膜完全分离,覆盖在尺神经上,把肘前的肌肉闭合,阻滞尺神经向后偏移。不必进行加固,防止出现压力症状。常规使用脱水剂缓解神经根的肿胀,同时进行抗感染和营养神经。

1.4观察指标及判定标准

1.4.1比较两组患者的临床相关指标 ①感觉功能评分。测量尺神经控制的感觉程度是否下降：感觉不到记0 分,感觉下降记1 分,感觉无异常记2 分。②肌力。测量尺神经控制的力量程度：通过测量肌力进行判定,分0～5 级。③疼痛程度。采用VAS 评分判定疼痛程度,0～10 分,分数越低疼痛越轻。④尺神经传导速度。采用肌电图测量尺神经传导速度［3］。

1.4.2比较两组患者的不良反应发生情况 不良反应包括肌肉萎缩、神经压迫、尺神经炎。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床相关指标比较 观察组患者的感觉功能评分、肌力、尺神经传导速度大于对照组,VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床相关指标比较()

表1 两组患者的临床相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2两组患者的不良反应发生率比较 观察组患者的不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

肘关节恐怖三联征的外科治疗方法在临床上已经大量使用。手术创面有外侧创面、内侧创面、后创面和多重创面。林国叶等［4］发现,切开尺骨鹰嘴骨可以明显看清受损部位,而且减少其他部位的受损；赵继等［5］认为单外切口可同时治疗肱骨头骨折、冠状动脉、各种韧带,不用再对内创面进行改善内韧带功能,而且效果明显。一些医师也证实,通过分离内侧屈肌旋前圆肌可以减轻肘关节恐怖三联征,但是必须显著露出尺神经,这会导致神经血管损伤。桡骨头骨折和冠状突骨折的重建是外科治疗的重要原则之一。肱骨头是一个稳定的关节,可防止外部骨折和脱位,传导负荷是重要的成骨结构,手术中应注意重建非法桡骨骨折的重要性。刘观燚等［6］报道了15 例恐怖三联征中有5 例祛除桡骨头,而有6 例发生肘关节脱落。针对粉碎性桡骨头骨折,3 处以上骨折或骨折完全游离,骨折无法重建,学术界提倡桡骨头置换治疗。张友等［7］优先考虑Mason Ⅲ骨折,选择内固定,仅当考虑重建时才更换桡骨骨折。相关临床研究表明,冠状突是肘关节前柱和内柱重要的机械性骨结构。它是维持前部稳定性、防止后部脱位和后外侧半脱位的最重要的骨阻塞结构,立型的结节是内侧副韧带前端的附着物［8］。冠状突骨折的手术治疗,尤其是Regan-MorreyⅠ型冠状突骨折的手术治疗存在争议。王庆伟等［9］认为修复桡骨头和外侧副韧带,复位肱尺关节,不治疗冠状突和前关节囊,患肢功能恢复满意。肘关节恐怖三联征的损伤不仅影响稳定的骨结构,还影响韧带、关节囊、软组织等相关组织。肘关节内、外侧韧带损伤是肘关节不稳定的重要原因。韧带软组织的改善是治疗恐怖三联征的重要目的［10-13］。外副韧带是肘关节阻力的主要功能,避免肘关节变形,有利于肱骨头和外副韧带复合体的支撑是肘关节的主要保障。有文献［14,15］介绍显示,肘关节脱位损伤会损伤外侧副韧带,尤其是出现侧滚方式,外侧副韧带受损最明显。所以必须对外副韧带采取治疗。本研究使用横向方法充分利用侧韧带的损伤空间,以减少侧韧带的再受损。患者的大多数外韧带复合伤害来自肱骨外部。固定线锚固定是一种非常有效的处理方法。它可以通过肱骨旋转中心的隧道恢复韧带复合材料的正常张力,有效地提高肘关节的稳定性,并且易于在早期手术中进行康复［16］。内侧副韧带损伤的治疗存在争议,胡攀勇等［17］考虑尺骨骨折程度较小时,不会影响桡骨和外侧副韧带；居建文等［18］治疗复杂肘关节损伤的3/4 原则和2 优先原则,环稳定,损伤较多,损伤环最多不重建,骨环重建优先,软组织环前环重建优先,具有临床指导意义。

综上所述,对复杂肘关节恐怖三联征进行单纯尺神经松解前置术,其治疗效果显著,且安全可靠,值得临床广泛应用。