神经内镜微创手术及小骨窗开颅显微手术治疗高血压性脑出血的效果分析

杨幸达 朱红 邹志斌 钟波 胡友珠

脑出血是临床频发的心脑血管疾病之一,临床上据病理性质将脑出血分为自发性和继发性两种,而高血压是诱发自发性脑出血的独立危险因素。据研究统计,约有86.7%的自发性脑出血为高血压引起,高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)最常见的类型为幕上出血,特别是基底节区尤其容易出血,多发于中老年群体,具有致残率和病死率高的特点,对患者的身心健康危害极大。目前,临床治疗HICH 有多种手术方式,传统手术为开颅血肿清除术或软/硬通道血肿穿刺引流术,开颅血肿清除术因其手术损伤大、手术时间长存在一定的劣势。软/硬通道血肿穿刺引流术因其为盲穿,不能充分止血且置管引流颅内感染几率稍高,存在一定缺陷。神经内镜下脑内血肿清除技术因其微创、减少牵拉、避开功能区、视野清晰、止血充分、效果良好已经成为治疗脑出血的重要新技术手段。该术式通过CT 确定血肿位置及体表投影,取微创切口及骨瓣实施手术操作,具有高效、精准和微创等操作优势,可有效缩短手术时间,减少术后并发症,提升预后水平［1］。现研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例HICH 患者,随机分为观察组和对照组,每组35 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比()

表1 两组患者一般资料对比()

注：两组对比,P＞0.05

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者及家属知情同意,愿意参与研究；②符合《脑出血相关治疗指南》对HICH 的诊断［2］标准；③有高血压病史,且发病前无外伤史。

1.2.2排除标准 ①凝血功能障碍患者；②严重心血管系统疾病患者；③脑干出血患者；④有严重的脏器衰竭患者。

1.3方法 仪器准备：采取STORZ 高清内镜系统行内镜手术,采用莱卡F40 显微镜行开颅显微手术,所有患者均采取气管插管和全身麻醉(全麻)。对照组患者给予小骨窗开颅显微手术治疗,取常规扩大翼点入路,铣开直径约6 cm 骨窗,在CT 检查显示出的血肿最厚和距离脑表最近点作为造瘘点进入血肿腔,于显微镜下清除血肿,显微镜下止血彻底后,视情况是否还纳骨瓣,常规关颅［3］。观察组患者给予神经内镜微创手术治疗,据头颅CT 定位和推算血肿中心距离皮层范围,避开功能区域,做约4 cm 的纵行切口,切开头皮各层,牵开,电钻钻骨孔,铣刀或咬骨,形成约2.5 cm 直径的骨窗。悬吊和十字形切开硬脑膜,避免皮质血管,先采取脑针穿刺,再以5 ml 注射器改装的透明手术套筒沿着脑针穿刺隧道实施穿刺,进入血肿腔后,拔除内芯。在神经内镜高清直视下,以显微吸引器吸除血肿,必要时用长双极电凝止血,清除血肿后,创面覆盖止血纱,留置引流管,引流管术后3 d 拔除［4,5］。

1.4观察指标及判定标准 对比两组患者手术情况(手术时间、术中出血量、术后血肿残余量、ICU 时间、住院总时间)、手术前后各项评分及术后并发症发生情况。NIHSS：包括15 项,总分42 分,分数越低说明神经障碍症状越轻。MRS：0～5 分,分数越低说明脑卒中患者神经功能恢复状态越好。GCS：分值范围3～15 分,包括睁眼反应、语言反应、运动反应等,分数越高说明预后水平越好。并发症包括颅内再出血、应激性溃疡、肺部感染、颅内感染。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术情况对比 观察组的手术时间、ICU 时间、住院总时间均短于对照组,术中出血量、术后血肿残余量均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况对比(,分)

表2 两组患者手术情况对比(,分)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2两组患者手术前后各项评分对比 术前,两组的NIHSS 评分、MRS 评分和GCS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,观察组的NIHSS 评分、MRS 评分和GCS 评分均显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后各项评分对比(,分)

表3 两组患者手术前后各项评分对比(,分)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.3两组患者术后并发症发生情况对比 观察组患者的术后并发症发生率2.86%显著低于对照组的17.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况对比［n,n(%)］

3 讨论

HICH 发病后会引起生理和病理上的一系列连锁反应,可引起脑细胞原发性和继发性损害,其中原发性损害以血肿引发占位效应为主,可导致脑组织受压,形成颅内高压,继发脑疝,病情严重者,甚至会危及患者生命安全；继发性损害以脑细胞受损或血细胞崩解后引起的脑细胞水肿或功能障碍为主,均可对患者的身心健康造成严重的损害,具有较高的致残率和致死率［6］。临床实践证明,早期开展手术治疗HICH,可有效清除脑内血肿,改善占位效应,降低颅内压水平,缓解HICH 引起的继发性损伤,最大限度地保全患者的生命质量［7］。

手术治疗虽然能够保全患者的性命安全,却无法保障其预后水平,预后水平的好坏与患者发病时的意识状态、治疗后的再出血情况、血肿是否根除有密切关联,因此,临床正在积极寻求一种可充分保障治疗效果和预后水平的手术方式。本组研究中,观察组患者采用神经内镜微创手术取得了显著的成就：观察组的手术时间、ICU 时间、住院总时间均短于对照组,术中出血量、术后血肿残余量均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后,观察组的NIHSS 评分、MRS 评分和GCS 评分均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因：HICH 的传统手术疗法有钻孔引流术、骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅显微手术等,其中小骨窗开颅显微技术虽然同时兼备骨瓣开颅血肿清除术和穿刺血肿引流术的手术优势,在HICH患者的临床治疗中应用广泛,但其手术过程对患者的损伤较重,手术时间较长,术后感染风险高,恢复速度慢。随着微神经外科技术的更新换代,神经内镜微创手术逐渐成为神经系统疾病治疗的首选方式,在清除脑血肿、分离粘连、放置脑室内导管和第三脑室造瘘方面具有较高的临床优势［8-10］。同时,神经内镜微创手术之所以能够达到更好的治疗效果,其重点原因在于神经内镜自身的器具特点,神经内镜具有良好的纵深视野,可充分暴露深部结构和血肿死角,从而便于手术中直达血肿区域,快速清除血肿和止血,有效地提高手术效率和血肿清除效果。而小骨窗开颅手术,受到光线条件限制,随着深入脑内手术视野逐渐下降,难以凭借肉眼找出出血点,同时止血方面效果较差,容易残留血肿［11,12］。同时,本研究显示：观察组患者的术后并发症发生率2.86%显著低于对照组的17.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,神经内镜微创手术的确具有良好的手术优势,手术过后的预后转归水平较好,术后并发症情况较少。

综上所述,在HICH 患者的治疗中,神经内镜微创手术更具微创优势,可有效缩短手术时间,减少术中出血量,降低术后血肿残余量,缩短住院时间,降低病死率和并发症,加强预后水平,值得广大医师和患者采纳。