糖尿病患者颈动脉病变与冠状动脉病变的相关性

程晓磊 姜薇

随着生活质量的提高,现在糖尿病患者的数量急剧上升,众所周知,影响患者生活质量和致残致死的主要因素不是糖尿病本身,而是糖尿病并发症［1］。而动脉粥样硬化作为糖尿病的重要并发症,是非糖尿病患者发生心血管疾病危险的 2～4 倍,合并脑血管疾病比普通人群高 2～5 倍。颈动脉是评估全身动脉粥样硬化的缩影［2］,前期研究已经证实颈动脉粥样硬化与冠状动脉、脑动脉粥样硬化密切相关,可以预测发生心脑血管疾病的危险性和严重程度［3］。本研究通过回顾分析5 年来本院诊治的糖尿病患者颈动脉超声检查情况与其冠状动脉造影检查结果的相关性,用以对颈动脉超声的诊断价值进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015 年12 月～2020 年12 月住院的145 例糖尿病患者作为研究对象,其中男92 例,女53 例；年龄40～85 岁,平均年龄(62.5±7.8)岁；病程3～25 年,平均病程(14.0±3.7)年。所有患者均符合世界卫生组织(WHO)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)诊断标准,并且均经过冠状动脉造影检查。排除标准：①已行冠状动脉血运重建；②除外糖尿病的其他内分泌紊乱性疾病；③甲状腺功能亢进；④感染性疾病；⑤既往恶性肿瘤病史。

1.2方法 诊断仪器为Philip EPIQ 7C、Philip IE33、GE Logiq S8 型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为7～11 MHz。患者采取仰卧位,充分暴露其颈部,通过超声波测定研究对象的双侧颈总动脉和颈内动脉,测定其内膜中层厚度(Intima-media thickness,IMT),根据内膜的厚度及斑块存在与否判定颈动脉情况。

1.3观察指标及判定标准 分析颈动脉狭窄程度分级与冠状动脉管腔缩小面积程度分级的相关性,颈动脉粥样硬化等级积分与冠状动脉管腔缩小面积程度分级的相关性。

颈动脉 IMT≥1.1 mm 视为增厚,IMT＜1.1 mm 视为正常。颈动脉狭窄程度分级：0 级：无斑块；1 级：单侧或双侧颈动脉斑块,但狭窄率＜50%,颈动脉收缩期最大流速(PSV)＜125 cm/s,颈动脉舒张末期流速(EDV)＜40 cm/s；2 级：单侧或双侧颈动脉斑块,但狭窄率50%～69%,PSV＞125 cm/s,EDV＜40 cm/s；3 级：单侧或双侧颈动脉斑块,但狭窄率70%～99%,PSV＞230 cm/s,EDV＞40 cm/s；4 级：狭窄率＞99%几乎闭塞,没有血流信号。

颈动脉粥样硬化等级积分［4］：内膜无增厚,IMT＜1.0 mm,0 分；内膜局限性增厚,IMT≤1.2 mm,1 分；动脉粥样硬化斑块形成,但未造成明显狭窄,2 分；20%＜管腔狭窄率≤50%,3 分；50%＜管腔狭窄率≤99%,4 分；血管已经完全闭塞,5 分。

按照美国2015 ACC/AHA 血管造影指南,采用常规的Seldinger 标准法经穿刺患者的右侧股动脉或桡动脉,多体位照射成像,依次对左、右冠状动脉进行造影成像。所有患者的冠状动脉造影结果取其最严重的单支血管,按照其造影狭窄程度分级,以管腔面积缩小程度可分为4 级：1 级：管腔面积缩小≤25%；2 级：管腔面积缩小26%～50%；3 级：管腔面积缩小51%～75%；4 级：管腔面积缩小76%～100%。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。相关性采用Kendall'Tb 系数分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1颈动脉狭窄程度分级与冠状动脉管腔缩小面积程度分级的相关性 145 例患者中22 例颈动脉狭窄程度为0 级,其中5 例患者颈动脉IMT＜1.1 mm,6 例患者颈动脉IMT≥1.1 mm,但未见确切斑块形成,11 例患者颈动脉内可见斑块样回声,但颈动脉狭窄率＜50%。经分类变量相关性统计,颈动脉狭窄程度分级与冠状动脉管腔缩小面积程度分级呈等级相关(Kendall'Tb 系数=0.897,P＜0.01)。见表1。

表1 颈动脉狭窄程度分级与冠状动脉管腔缩小面积程度分级结果(n,n=145)

2.2颈动脉粥样硬化等级积分与冠状动脉管腔缩小面积程度分级的相关性 按照颈动脉粥样硬化等级积分,145 例患者中,3 分患者53 例(36.6%),4 分患者32例(22.1%),5分患者32例(22.1%),共计117例(80.7%)患者可考虑颈动脉硬化。经分类变量相关性统计,颈动脉粥样硬化等级积分与冠状动脉管腔缩小面积程度分级呈等级相关(Kendall'Tb 系数=0.630,P＜0.01)。见表2。

表2 颈动脉粥样硬化等级积分与冠状动脉管腔缩小面积程度分级结果(n,n=145)

3 讨论

近年来我国随着人口平均年龄、城市化的增加以及相关风险因素的暴露,糖尿病、高血压等慢性病发病率和病死率逐年增加。其中糖尿病是以血糖升高为主要特征的代谢性疾病,高血糖持续作用可引起血管内皮细胞的功能异常甚至导致血管病变［5］,最常见的血管病变包括心血管病变,T2DM 患者的冠心病发病率和病死率更是非糖尿病患者的 2～4 倍,致残和死亡的首要原因就是冠心病。英国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom prospective diabetes study,UKPDS)［6］是目前用来评估T2DM 患者冠心病风险(coronary heart disease risk,CHDRISK)及卒中风险的常用工具,国内外已有多项研究显示该模型能够有效预测 T2DM 患者心血管事件风险［7］。2015 年Kim 等［8］对933 例无症状性T2DM 患者分析糖尿病病程与冠心病发生率的关系,结果显示冠状动脉CT 可以预测未来主要不良心脑血管疾病的发生［HR=1.979,95%CI=(1.178,3.327),P=0.010＜0.05］。所以对于T2DM 患者来说,早期发现及中晚期监测冠状动脉病变都非常有意义。

近年来研究结果显示,颈动脉IMT 对血管内皮损伤导致的心脑血管并发症的早期诊断具有重要意义,能有效反映T2DM 患者动脉粥样硬化的程度［9,10］。颈动脉硬化可以反映全身血管的硬化状态,糖尿病患者的血糖升高可以导致血管,特别是微血管的病变,颈动脉粥样硬化和斑块形成明显高于非糖尿病人群,而颈动脉作为最为方便检查的动脉之一,其动脉粥样硬化及斑块形成情况可以在一定程度上反映其冠状动脉的情况。因此,T2DM 患者中颈动脉硬化情况及斑块形成情况和冠心病风险值密切相关。前期研究已经证实了颈动脉超声可以评估预测糖尿病患者动脉粥样硬化情况［11］。颈动脉IMT 和斑块对冠心病的预测都具有一定的临床价值,有研究显示颈动脉粥样硬化等级评分能反映冠状动脉粥样硬化的程度［12］,且另有研究显示颈动脉斑块相比颈动脉IMT 对冠心病的预测价值更高、敏感度更好,更具有意义,这可能是因为IMT 增厚比斑块出现的时间更早、病程更短,颈动脉斑块形成后更提示了有多支冠状动脉病变［13］,并且颈动脉斑块的数量、大小也与冠状动脉病变程度具有相关性［14］。Chung 等［15］认为颈动脉粥样硬化病变程度越严重,斑块数量越多,冠状动脉病变程度也越严重,冠心病发生率也就越高。另有研究结果显示,彩色多普勒超声相比颈动脉数字减影技术数字减影血管造影(DSA)检查诊断符合率高,且灵敏度和特异度较高,更有操作便捷和经济有效的优势,对于患者颈动脉情况的了解具有重要的意义［16］。

本研究结果证明不管是糖尿病患者的颈动脉狭窄程度分级还是颈动脉硬化等级评分,均与冠状动脉的血管管腔缩小面积程度相关,而且颈动脉狭窄程度或硬化等级评分越严重,冠状动脉的血管管腔面积缩小程度就越严重。并且用颈动脉狭窄程度分级(Kendall'Tb 系数=0.897)较颈动脉硬化等级评分(Kendall'Tb 系数=0.630)来估测冠状动脉病变程度更可靠。故而虽然冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,但此项检查不宜作为常规筛查手段,其缺点是有创性、费用高、重复性差等,而冠状动脉 CT 也同样存在对检查机器高、检查费用高等缺点,在基层医院是无法大量开展的。颈动脉超声却是一个简单易行的操作,费用低,在基层医院也完全能够实施,简便易行,重复性高。

综上所述,因此,颈动脉检查作为初步筛查及随访糖尿病患者冠状动脉的病变具有一定的推广意义。但由于本研究在患者病程及用药方面未进行统计,需要排除药物的干扰,还需进一步的研究证明。