身痛逐瘀贴辅助治疗瘀血型膝骨关节炎患者的效果

易腾达 张书萌 王莎莎 刘丽宁 袁振仪

湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208

痹证是指由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体或肝肾亏虚复感外邪，经络闭阻，气血运行不畅，引起肢体关节、肌肉的疼痛，肿胀，重着，麻木，甚或活动不利的一类疾患[1]。2018 年4 月，国家中医药管理局公布了《古代经典名方目录（第一批）》[2]，身痛逐瘀汤为名方之一。身痛逐瘀汤载于清《医林改错》[3]“痹症有瘀血说”篇，是治疗瘀血痹的经典名方。膝骨关节炎（knee osteooarthritis，KOA）属于中医“痹证”范畴，但其中医治疗方案缺乏统一性，随着《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》[4]（以下简称“《指南》”）的颁布，明确了KOA 的治疗方案，尤其强调了中药的贴敷/膏贴等外用疗法。近年研究发现[5-6]，贴剂治疗关节疼痛方面有较好的效果。因此，本研究将身痛逐瘀汤制成膏贴以观察其治疗瘀血型痹证KOA 患者的运动及凝血功能，进而完善KOA 的治疗方案以提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例病例均来源于湖南中医药大学第一附属医院门诊2020 年6 月至2021 年3 月接诊患者，均经临床症状、体征及计算机化X 线体层照相术（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊为KOA。采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各25例。两组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考《指南》及《中医病证诊断疗效标准》[7]中“骨痹”“瘀血”型，主症：关节疼痛如刺或胀痛，休息疼痛不减，关节屈伸不利或兼见面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。现代医学诊断标准参考美国风湿病学会1995 年“膝骨关节炎”的诊断标准[8]。

1.3 纳入标准

①符合《指南》和现代医学诊断标准[8]，有关节疼痛的病史；②经伦理学委员会批准同意（伦理编号：20200510008）；③参与本研究并签署知情同意书；④年龄50～72 岁，性别不限；⑤KOA Kellgren-Lawrence 分级评分为Ⅰ级和Ⅱ级。

1.4 排除标准

①伴有严重的心、脑、肾等危重症；②无法配合治疗；③近1 周内接受过相关治疗；④KOA Kellgren-Lawrence 分级评分为Ⅲ级和Ⅳ级。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 常规疗法。①基础治疗：主要为健康宣教、运动疗法等。②药物治疗：缓解期予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊（250 mg，Rottapharm Ltd，批号：2001441），连服14 d，并定期随访4 周。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上，外加将身痛逐瘀颗粒制成膏贴（由湖南辉驰制药有限公司制备，批号：20200428004），每日晚上贴于患处8 h。

1.6 检测指标

所有参与者在治疗前1 d 和治疗15 d 清晨空腹采集肘静脉血5 ml，离心半径15.5 cm，2000 r/min离心10 min 后将所得血浆进行凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）及D-二聚体（D-Dimer，D-D）检测。

1.7 疗效评价指标

①总疗效评价参考《中医病证诊断疗效标准》[7]，治愈：疼痛消失，活动明显改善，能恢复原工作；好转：疼痛减轻，活动功能改善；无效：症状、体征无改善。②膝关节运动功能评定：KOA 主要症状体征/中医证候分级量化评分表（简称“KOA 中医评分”）[4]，关节疼痛0～3 分，关节肿胀0～3 分，关节畏寒0～3 分，关节发热0～3 分，腰膝酸软0～3 分，倦怠乏力0～3 分；西安大略和麦克马斯特大学指数（Western Ontario and McMaster Universities index，WOMAC指数）[9]，0分表示不严重，10分表示症状严重（在平坦地面行走、上下楼梯、睡眠、坐躺、挺身各0～10 分）、僵硬（晨僵、坐卧）及日常生活难度等。③疼痛评定：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[10]（0 分表示无疼痛，10 分表示疼痛剧烈）。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布且方差齐用均数±标准差（）表示，采用t 检验进；计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后PT、APTT、TT 及D-D 比较

两组治疗前PT、APTT、TT 和D-D 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗后PT、APTT、TT 和D-D与治疗前比较及组间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后PT、APTT、TT 及D-D 比较（）

表3 两组治疗前后PT、APTT、TT 及D-D 比较（）

注 PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；D-D：D-二聚体

2.3 两组治疗前后KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC指数比较

治疗前两组KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC 指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC 指数均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC 指数比较（）

表4 两组治疗前后KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC 指数比较（）

注 与本组治疗前比较，aP <0.05。KOA：膝骨关节炎；VAS：视觉模拟评分；WOMAC：西安大略和麦克马斯特大学指数

3 讨论

贴剂为传统剂型之一，应用历史悠久，最早可见于《五十二病方》[11]，如“冶黄芩、甘草相半，即以豕膏足以煎之。煎之沸，即以布捉之，抒其汁……”清代《理瀹骈文》[12]记载：“余初亦不敢谓外治必能得效，逮亲验万人，始知膏药治病无殊汤药。”此外，又提出“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”。清代医家吴尚先通过亲身实践得出结论，发现膏剂与汤剂一样，对于一些疾病都能取得较好的疗效。有报道发现[13]，贴剂在儿科和骨科方面的应用较为常见，具有临床疗效好、应用简便、不良反应少等优点，易于获得广大人群的认可。

本研究发现，常规疗法的基础上配合外用膏贴这一治疗方案疗效更好，这一结果证实了《指南》推荐使用贴敷/膏贴的合理性。患者治疗后，KOA 中医评分、VAS 评分及WOMAC 指数与治疗前比较降低，且治疗组更为明显，提示身痛逐瘀汤内服能够改善KOA患者膝关节运动功能及缓解疼痛，而联合膏贴治疗则临床效果更好。此外，据《指南》的诊断标准，年龄应当≥50 岁，然本研究所收集病例，年龄＜50 岁的患者在临床亦可见，有3例，这意味着膝骨关节炎的发病情况呈现年轻化的趋势[14-17]。

身痛逐瘀汤由秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、香附、牛膝、地龙和五灵脂等药组成，方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀兼补血，使活血不伤正，补血不留瘀；地龙、牛膝舒筋通络，引药入经，直达病所；香附、羌活、秦艽、五灵脂和没药等药活血行气，祛风胜湿止痛，瘀去湿化则痹除。综上，身痛逐瘀汤在治疗瘀血型痹证时，发挥了活血祛瘀，祛风除湿，通痹止痛的功效[18]。马桂琴等[19]认为，瘀血痹是肝气痹进一步发展的结果，治疗过程中用辛香行气法和疏肝化瘀法治疗瘀血痹。张志芳等[20]认为，痹证以瘀血为核心，以疼痛为主要临床表现，其主要病理变化为邪阻经脉、气血阻滞，“瘀”贯穿痹证整个发病过程。袁芳[21]认为，膝骨关节炎病位在骨，肾虚和风、寒、湿和热等邪气都可致瘀血内生，瘀血阻碍气血运行，导致局部疼痛，故而活血祛瘀为本病的重要治法之一。现代研究认为[22-27]，身痛逐瘀汤在缓解多种疼痛症状具有较好的临床疗效，其缓解疼痛的机制可能与改善局部血液循环、抗炎等机制有关。

由于经费有限，患者依从性欠佳等原因，本研究仅纳入50 人，样本量较少，且未检测血小板计数、炎性指标，在一定程度上影响了本研究的客观性，在后期研究有待进一步完善。