促进基层医疗卫生健康发展是实现健康中国的重要举措

文图/《中国医药导报》 主笔 潘锋

2022 全国两会圆满落下帷幕，今年政府工作报告强调：“落实和完善乡村医生待遇保障与激励政策。持续推进分级诊疗和优化就医秩序，加快建设国家、省级区域医疗中心，推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗卫生服务。”当前，我国优质医疗资源发展不充分、不均衡的矛盾依然存在，促进基层医疗卫生健康发展是医疗卫生健康工作的重要组成部分，更是实现健康中国的重要举措。

两会期间，多位全国人大代表、全国政协委员建议，要按照深化医药卫生体制改革的总体要求，推进分级诊疗，进一步加强乡村医生队伍建设，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。

避免大医院“虹吸现象”

全国政协委员、中华医学会麻醉学分会主任委员、中国医学科学院/北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授今年提交的《关于加大基层医疗卫生健康支持力度，避免大医院“虹吸现象”的提案》指出，大医院“虹吸现象”不利于基层医疗卫生的健康发展。我国卫生工作方针及重要任务强调“以农村为重点”“以基层为主”，重视实施“分级诊疗”和提高基层医疗服务能力，而这方面的现状尚难以满足人民群众的实际要求。“看病难、看病贵”的原因比较复杂，但其中一个重要的原因是市场化即资本驱动造成的大医院“虹吸现象”。针对一些地方超规模、超标准建设医院的问题，原国家卫计委发布的《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》和国家卫生健康委在《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025 年）》中已经明确，公立医院“不跨省设立分院区”。尽管政策有规定，但大型医院规模扩张依然是现实存在。资本市场需要“企业化”的医院不断扩张，通过规模化追求“客户最大化”即希望患者越多越好，从而导致建大医院满足市场，增加效益。同时，医院扩张借助“地方政府民生形象工程”的东风，借助金融投资对医疗卫生的盲目热情以及建设各种“医学中心”的政策势头，借助各种“排行榜”激活做大做强的动力等，不断催生各地医院扩张的势头。

黄宇光认为，当前，我国基层医疗卫生健康发展面临诸多挑战，在大医院对医疗资源“虹吸现象”下，基层医院、老少边穷医院和乡村卫生院等在医疗市场化过程中被弱化的现状较为普遍，“以农村为重点”“以基层为重点”及“分级诊疗”推进较为艰难。基层医疗机构人员配置短缺现象严重，医疗服务胜任力普遍低下。在县域医疗机构包括县乡村的医生队伍建设方面，一定程度上存在着人员短缺、人才激励机制匮乏、薪水偏低、编制管理和岗位吸引力不完善等问题。基层医疗机构专业人员的培训不规范，专业服务能力较低，基层医院留不住患者等现状，难以满足广大基层患者的医疗健康需求。

黄宇光委员说，2022 年是北京协和医院医疗人才“组团式”援藏的第7 个年头，在北京协和医院和当地医疗机构医护人员的共同努力下，西藏地区医疗水平明显提高。但全国范围基层医疗整体水平还有待提高。“这些年许多县级医院的医疗设备等硬件条件明显改善，关键是缺乏足够的会使用的专业人员。”

黄宇光委员在提案中建议：应明确规定公立医院不能走企业扩张的道路，各级政府不能将公立医院按照单纯企业管理。国家卫生健康委应与国家金融投资管理部门研究如何严格控制医院规模扩张的金融投资，将相关资金链向基层医疗倾斜。相关公立医院发展文件的制定应避免鼓励医院扩张的政策，政策“指挥棒”和支持力度向基层医疗机构转移。

政府要明确规定三甲医院“助困扶弱”的规划指标和具体任务，像国家“精准扶贫”战略一样全国“一盘棋”，制定推进“医疗扶贫”工作，优先帮助基层医疗机构培训培养青年人才。建议各级卫健委加强过程监管，明确各级医疗机构的功能定位，医疗扶贫做到项目有时间、任务有要求。充分利用信息系统开展远程医疗，给基层医院分享大医院的优质医疗资源，多措并举推进分级诊疗体系建设。

建立以县医院为龙头、县域医疗机构紧密联合体，县医院在加强医护人员队伍建设的同时，着力带动本县域的乡镇卫生人才的培养和帮扶。建议将乡镇卫生健康人员的编制管理纳入县医院的管理体系，让乡镇医护人员有归属感和获得感，持续提升县域医疗整体服务能力建设。在全国设立一批基层医疗机构试点基地，以点带面，取得经验持续推进。

要加大国家财政对基层医疗的投入，稳住基层医疗基本盘。要建立和完善基层医疗机构专业人员的人才激励机制，改善其薪酬待遇。要完善基层医疗人员的晋升考核标准，基层医疗人员的晋升考核标准应以当地患者实际需求为导向，注重实际服务能力和职业成就感。要加大对扎根基层医护人员的宣传奖励力度，设立“全国基层好医生好护士”专项奖励基金，逐步营造全社会关注爱护基层医疗卫生人员的社会风尚，切实提高基层医疗岗位的吸引力。

把关爱村医落到实处

全国政协委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍教授今年带来了《关于聚焦民生关爱村医，推进后疫情时代乡村振兴的提案》。张澍委员指出，新冠病毒疫情暴发初期，我们应对“窘迫”的原因之一就是基层医疗机构不能有效认识及分流患者，造成感染者无序流动。同时，大医院医疗资源被挤兑，人群聚集导致感染迅速扩散。因此，必须健全从上到下的公共卫生防疫网络，而与广大农民守望相助的村医则是这一网络里的网底。

张澍委员

张澍委员在调研中收到许多来自村医反映的问题，其中一位村医的来信很具有代表性。这位村医在信中反映的问题主要集中在几个方面：一是工作环境和氛围堪忧；二是公卫资金发放不透明；三是相关部门的严苛管理导致村医进退两难；四是待遇未得到较好落实；五是身份定位不清导致保障不完善。

对此，张澍委员建议：强化村卫生室管理和建设，筑牢网底。建立村卫生室城乡社区医疗机构一体化财政负担制度，强化公益性服务，优先保障实现村级基本公共卫生服务全覆盖。“乡村卫生服务一体化管理”引入第三方监察机构，在村卫生室国家财政没有完全负担的情况下，在公共卫生任务须由乡、村两级共同完成的情况下，对乡、村进行公共卫生服务考核，由监察机构将补贴直接打入村医个人账户，防止相关经费被无故克扣，防止村医承担任务过重。

在财政负担明确的情况下，落实以村卫生室为主导的村一级公共卫生防疫体系，落实首诊报告制度，使其切实担负起基本公共卫生服务的基层责任。解决乡村医生收入和生活的基本保障问题，建立财政负担的养老保障机制，同时通过为乡村医生发放生活补助等方式，解决好老年乡村医生的保障与生活困难问题，从而稳定并壮大乡村医生队伍。

切实提升村医队伍的整体素质。加强村医培训，落实并保障乡村医生都能够得到免费培训，制定村医继续教育学分制度。提高村医的基本公共卫生服务内容知晓率，使其能在常态化疫情防控中做到源头预防并能在苗头出现时第一时间做出反应。建立健全全国统一的乡村医生执业法规和工作考核制度，包括乡村医生执业范围、设备配备、身份认定、报酬、第三方监察制度、劳动量科学评估等。

加强中医药适宜技术培训

全国政协委员、河北医科大学校长王宝山教授调研发现，乡村、社区医生对中医药管理部门所组织培训的参与度和积极性不高，培训过程中精心准备的课程并没有预想的那么受欢迎，培训效果不尽如人意。主要原因是村卫生室人手少，参加培训影响诊疗和个人收入；培训内容欠丰富，多为重复授课，缺乏创新，对村医的吸引力不够；培训内容实用性、实操性不强；医保报销政策对中医药适宜技术倾斜力度不够，直接影响了中医药适宜技术的推广和使用。

王宝山委员在《关于对村医加强中医药适宜技术培训的提案》中建议：要加强顶层设计，构建基层常见病多发病中医药适宜技术推广长效机制。认真总结推广基层常见病多发病中医药适宜技术推广工作中的经验，查找短板，明确今后培训推广中医药适宜技术方向。具体来说，一是注重基层医疗人群培训全覆盖，切实与乡村卫生一体化管理相匹配，各乡镇卫生院统筹、合理、兼顾安排人员进行中医药适宜技术培训。二是注重培训内容的实操性，要切实符合农村医疗服务需求实际，精心遴选乡村医生感兴趣又实用的技术内容。各地要组织好本地域农村常见病、多发病病源、病种调查，找准、细化农民易患疾病病种，有针对性地确定培训内容、培训课程。三是注重培训效果和培训成果的转化，切实发挥对人才的激励效应。实地了解村卫生室的中医药适宜技术的使用率，做好疗效分析。通过对中医药适宜技术的师资进行再评估，为中医药适宜技术培训推广储备技术力量。四是建立健全中医药服务价格体系，将部分中医适宜技术服务纳入医保支付范围，规范中医适宜技术的收费标准，杜绝不明确和乱收费现象。

王宝山委员

完善我国县域急救体系建设

全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授接受采访时介绍说，院前急救是急危重症救治的关键环节，建立高效、快速的急救体系是缩短救治时间、改善患者预后的重要抓手。我国县域急救体系尚不完善，在制度流程、资源配置上仍需改进，存在院前急救时间长、救治流程不规范等问题。完善我国县域急救体系建设是进一步提升医疗服务体系建设水平，实现健康中国、乡村振兴中全面健康要求的工作重点之一。

霍勇委员在《加强县域医疗急救和应急救治体系建设的提案》中指出，要加大政策支持，优化资源配置。各级卫生行政部门应发布急救体系建设相关政策文件、明确实施路径，以县级医院为主体和乡镇卫生院为网点，建立县域指挥型急救中心，构建高效、快速的急救网络，加大人力、资源、技术投入。

霍勇委员

要优化救护车网点布局和加大投入，缩短患者转运时间。建议各县域医联体综合考量服务人口、急救医疗资源、地理环境、交通状况等因素，因地制宜优化创新急救网络运行模式。针对急危重症救治的时间紧迫性特点，可在乡镇卫生院积极推进急救站点建设，发挥基层医疗机构院前急救能力。建立县域指挥型急救中心，实现从县级医院急救中心到乡镇卫生院急救站点的急救网络，根据就近原则加快“120”出车及患者转运速度，同时要严抓调度指挥，实现就近就能力转运。此外，还应组织开展人员培训，提升院前基础救治能力，优化救护车设备配置。

加强乡村公卫及医疗能力建设

全国政协委员、北京医院心脏中心主任杨杰孚教授今年提交了《关于加强我国乡村公共卫生及医疗能力建设的提案》。杨杰孚委员说，我国乡村居民公共卫生意识相对薄弱，在面对流行性疾病时会出现轻视或恐慌情绪，造成流行性疾病控制难度增加，某些地区新冠病毒疫情的暴发凸显我国乡村防疫工作环节的薄弱。随着我国城市化进程的加快，广大乡村人口向城市大规模流动，导致乡村人口“空心化”，空巢老人和留守儿童的医疗成为乡村医疗面对的主要问题。与此同时，很多乡村居住的老年人不习惯到医院看病，拖到疾病终末期就诊时又受限于乡村医疗服务能力，使得疾病难以得到即时妥善诊疗，因此加强我国乡村公共卫生及医疗能力建设已迫在眉睫。

杨杰孚委员

就加强我国乡村公共卫生及医疗能力建设，杨杰孚委员提出如下建议：

一是从国家政策层面调整财政支出结构，加大对农村公共卫生及医疗的投入力度。农村医疗卫生费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和农民个人卫生支出三部分构成，当前政府预算卫生支出所占比例较小，需要通过调整财政支出结构进一步加大投入力度，而公共卫生建设应当完全由政府及社会负担。

二是加强城市二级以上医院对农村的支持。城市二级及以上的医院应将支援农村项目作为医院及医务工作者工作考评的指标，加强城市医疗机构技术人员对农村的对口支援力度。要积极引导医学人才流向农村。健全鼓励人才向艰苦地区和基层一线流动激励制度，适当放宽在基层一线工作的专业技术人才职称评审条件。对长期在基层一线和艰苦边远地区工作的应落实完善工资待遇倾斜政策，激励人才扎根一线建功立业。

三是加强乡村公共卫生人才队伍建设。可以根据当地的实际情况，建立短期培训班或缩短学制（如2～3 年）的医疗及公共卫生院校，定向为乡村培养公共卫生及医疗人才。鼓励免费定向培养一批源于本乡本土的全科乡村医生，多途径培养培训乡村卫生健康工作队伍，改善乡村卫生服务和治理水平。按比例分配到各地，以县为单位每5 年动态调整乡镇卫生院人员编制总量，乡镇卫生院应至少配备1 名公共卫生医师。

四是加强乡村信息化建设，促进分级诊疗。通过乡村卫生信息平台与相关上级医疗机构达成远程医疗协作，有利于实现以患者为中心的医疗资源互补、协同与高效运行。

推进心血管病防治县乡村一体化

全国人大代表，联勤保障部队第九二〇医院心血管内科主任杨丽霞教授介绍说，急性心肌梗死是心血管疾病重要死因，其发病率和死亡率仍呈持续升高趋势，同时我国县域和农村地区还存在各级医疗机构未能充分行使分级诊疗功能，患者出院后康复及长期随访管理有待加强等问题。

杨丽霞代表分析认为，造成上述问题的原因是多样的：一是我国县域医院医疗服务和综合管理能力不足；二是基层医疗机构公卫任务繁重；三是基层医疗机构缺乏必要设备和药物。

杨丽霞代表在《关于推进心血管疾病防治县乡村一体化建设的议案》中建议：推进县乡村急性胸痛一体化模式，延伸构建心血管疾病防治体系，围绕公立医院高质量发展要求和“千县工程”行动，各地政府和各级卫生行政部门号召县级医院发挥龙头作用，组建紧密型县域医共体。重点是借助区域信息化及“心电一张网”等工具形成以县乡村急性胸痛一体化救治模式为代表的“急症重症救治体系”，并以之为载体与心血管疾病“预防筛查体系”“慢性疾病管理体系”进行打通，从而实现心血管疾病“防、救、治、管、康”的有机结合和全流程全生命周期管理。

建议开展培训考核，提升基层人员心血管诊疗能力。基层医疗机构提供的医疗与公共卫生两项服务应当并重，需在上级医院（县域医院）的帮扶指导下，持续面向全院医护人员开展医疗专题培训考核，应使他们大多具备较为专业的鉴别诊断水平和救治能力，包括常规的心电图读图能力及心血管常见疾病治疗药物使用。部分偏远地区乡镇卫生院的医师应熟练掌握抗凝、溶栓等药物使用方法，在上级医院帮助下尝试开展应用心血管方面新型诊疗技术和手段。

建议结合乡村振兴战略，加大基本诊疗设备和药物覆盖。政府呼吁社会各界围绕乡村振兴目标共同加大投入，确保乡镇卫生院床旁心电图机设备，双联抗血小板等常备药品实现百分百全覆盖，并建立针对急性胸痛患者的心电图、双联抗血小板、抗凝、溶栓及肌钙蛋白等项目的先救治后收费机制。

建议提高村医积极性，鼓励参与心血管疾病早期筛查。提高村医保障，增加收入来源方式，鼓励乡镇卫生院对于有执业（助理）医师进行优先聘用担任村医，尽量解决编制问题。由胸痛救治单元（乡镇卫生院）对村医进行每月一次的培训，包括急性胸痛识别与处理、心电图机使用及读图、拨打120、心肺复苏等内容。县级医院通过“心电一张网”为村卫生室部署远程心电设备，通过开展心电筛查提升村医在心血管病早期筛查环节的作用，提高快速识别和转运能力。

完善基层卫生健康服务体系

农工党中央在向大会提交的《关于完善基层卫生健康服务体系的提案》中指出，基层卫生健康服务体系建设还存在一些有待解决的问题：一是基层医疗卫生机构建设仍需深化；二是基层医疗卫生人员队伍尤其是乡村医生队伍建设仍然薄弱；三是基层卫生健康服务体系建设相关配套政策有待完善。

为此，提案建议：深入推进以紧密型医共体为抓手的县域医疗卫生服务体系建设。一要深化综合医改，建立起愿意共享、能够共享、持续共享的利益共享机制，同时把提升基层能力纳入医共体绩效考核标准框架，与财政补助、医保基金支付、负责人聘任、绩效工资总量等相衔接。二要优化资源配置，打造服务“一盘棋”，牵头医疗机构承担急危重患者救治，并加大全科医生培养使用，坚持中西医并重方针。三要适度照顾中西部历史欠账多、财力不足的情况。四要按照服务人口数量提高并动态调整编制标准，控制空编率在5%以内。

建议全面加强基层适宜卫生健康人才队伍建设，包括创新人才使用机制、完善薪酬分配和待遇保障机制等，以提高基层医生工作的积极性。

建议加快改革完善基层卫生健康服务体系相关政策。一是推动各类项目资金管理办法修订，允许统筹使用，发挥项目资金最大效益。二是适度加大基本药物制度补助资金中央转移支付力度并动态调增，增加基本药物目录品种，推动医共体内各级机构用药目录保持一致，保障基层基本用药；适时取消基层医疗卫生机构只能使用基本药物的规定，赋权医共体根据服务需求统一配备药品。三是加大医保支付政策支持力度。探索医保支付对医共体实行按服务人头总额付费，结余留用，合理超支分担；将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点，放宽基层医疗卫生机构医保资金总额限制；加快实行基层首诊制度，除急诊等特殊情况外对不经基层首诊的降低报销比例，扩大不同级别医疗机构住院报销比例差距。