数字化评估牙列缺损患者拟种植区牙龈厚度的可靠性研究

张 可 陈旭兵 张玉辉 柳兆刚

安徽省阜阳市人民医院口腔科，安徽阜阳 236000

种植修复是目前牙列缺损患者首选的修复方式。衡量种植体成功的标准之一为种植体边缘骨吸收[1]，而影响种植体颈部边缘骨吸收的因素很多[2-3]。近年来拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度与边缘骨吸收的关系被学者所关注，种植体周围角化龈宽度对种植体骨吸收有影响[4-5]。牙槽嵴顶牙龈厚度对种植体周围的骨吸收也有影响[6-8]，同时拟种植区牙龈参与后期种植体生物学宽度的形成[9]，由此可见如何精确无创地测量拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度对种植效果有重要意义。本研究探究数字化技术评估牙列缺损患者拟种植区牙龈厚度的可靠性，旨在为临床医师选择一种更精确无创的牙龈厚度的测量方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年6 月于安徽省阜阳市人民医院（以下简称“我院”）口腔科行数字化牙支持式导板种植患者47例，其中男21例，女26例；年龄20～70 岁，平均（44.21±14.04）岁；前牙区23 个牙位，后牙区24 个牙位；上颌26 个牙位，下颌21 个牙位。纳入标准：①全身基本状况良好；②牙周组织健康（全口牙列探诊深度≤3 mm，龈沟出血指数≤2），种植区有足够宽度（唇颊、舌腭）的健康骨质[10-11]。排除标准：①口腔卫生条件差或有不良习惯；②未控制的牙周病或侵袭性牙周炎；③近3 个月使用过可能使牙龈增生的药物；④全身系统疾病，难以进行种植治疗。本研究获我院伦理委员会批准，并取得患者同意，签署知情同意书。

1.2 测量方法

1.2.1 数字化测量方法 ①锥形线束CT（cone beam CT，CBCT）影像的获取：患者取自然站立位，平视前方。CBCT 机（合肥美亚技术有限公司，中国）设置参数如下：90 kV，10 mA，扫描时间20 s，扫描视野12 cm×8 cm，由同一医师在相同设备及条件下进行拍摄，拍摄完成后输出Dicom 格式数据。②3shape 口内扫描：清洁干燥患者的牙面及周围软组织，由同一医师使用同一3shape 扫描仪（Copenhagen，Denmark）扫描完整的上下颌牙列及唇腭侧的牙龈软组织，扫描完成后将数据以STL 格式保存至3shape Implant Studio 导板设计软件中，见图1A。③影像数据和扫描数据匹配：将Dicom格式CT 数据导入3shape Implant Studio 导板设计软件中，选取影像和口内扫描数据中的3 处典型解剖（如中央窝、牙尖、龈缘等）标记点进行3 点对齐，完成数据的拟合，见图1B。随后在拟种植区进行种植体的设计，最后完成数字化牙支持式导板的设计及打印，见图1C。④数字化技术测量拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度：完成导板的设计后，测量方法见图1D。于矢状面位置测量拟种植方向上牙槽嵴顶至牙龈表面（黄色轮廓线代表牙龈表面）的距离代表牙龈厚度。此数据由两名测量者分别各测量一次，取结果平均值进行统计分析。1.2.2 改良牙龈穿刺法测量 术中佩戴并固定牙支持式手术导板，将带有树脂环的改良牙周探针嵌合于导板导环按种植体植入方向及角度刺入拟种植区牙龈并直达骨面，树脂环沿牙周探针移至牙龈软组织表面作为标记。采用高精度游标卡尺测量进入软组织的牙周探针长度，记录数值，保留两位小数。随后进行常规化数字导板种植手术。见图2。

图1 数字化技术测量拟种植区牙龈厚度示意图

图2 牙周探针测量拟种植区牙龈厚度及种植手术示意图

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。采用Bland-Altman 分析对两种方法进行一致性分析。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价不同测量者数字化技术测量牙龈厚度的可信度，ICC 介于0～1 之间，0 表示不可信，1 表示完全可信，0＜ICC＜0.40 表示可信度较差，0.40≤ICC≤0.75表示可信度一般，0.75＜ICC＜1.00 表示可信度良好。

2 结果

2.1 两种方法测量各拟种植区牙龈厚度比较

两种方法测量各拟种植区牙龈厚度的结果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两种方法测量各拟种植区牙龈厚度比较（mm，）

表1 两种方法测量各拟种植区牙龈厚度比较（mm，）

2.2 两种方法测量结果的一致性分析

Bland-Altman 分析显示两种方法测量结果的一致性较好，均未出现一致性区间外的测值。见图3。

图3 两种方法测量结果的一致性分析

2.3 不同测量者数字化技术测量牙龈厚度的可信度

两名测量者采用数字化技术测量总体牙龈厚度的结果分别为（3.06±0.67）、（3.10±0.70）mm，ICC 及其95%CI 为0.932（0.882～0.962）。

3 讨论

随着口腔种植技术的发展，种植体周围软组织对其远期成功率和后期美学的影响越来越明显。有研究显示，拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度影响种植体生物学宽度的形成，牙龈厚度较薄（＜2 mm）时，种植体会通过周围骨吸收改建来维持种植体生物学宽度[12-13]。种植体周围的生物学宽度尺寸略有差异，而3～4 mm 的距离被普遍接受[14]。有研究也表明了术前牙龈厚度对种植体生物学宽度有重大影响[15-16]。这也提示在进行种植时应考虑种植体的直径及种植深度，同时还要考虑缺牙区牙龈厚度对生物学宽度及边缘骨吸收的影响，美学要求高的区域则更应规避风险，有研究建议在缺牙区牙龈厚度较薄的患者可能需在牙槽嵴顶进行软组织移植[17-18]。

本研究通过术前测量拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度指导种植手术，术前制订植入深度可确认种植体上方有足够的空间形成生物学宽度。拟种植区牙槽嵴顶的牙龈厚度同样可指导术前基台的选择，合适的愈合基台及修复基台是种植体袖口成型的关键要素，对种植二期及最终修复的美学有很大影响。Vervaeke等[8]的研究也证实基台越合适，后期边缘骨吸收越少。临床医师可术前经过牙龈厚度测量在术前制订个性化基台。因此，临床上寻找一种准确、无创且可重复测量拟种植区牙龈厚度的方法是非常重要的。

传统牙龈穿刺测量法是用25# 根管K 锉测量牙龈软组织厚度的测量方法，其获得的数据较为准确[19]，但测量角度及位置与种植体植入角度及位置存在偏差，难以准确地表达拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度，且其主观性强，而改良牙龈穿刺测量法通过树脂环包裹牙周探针使其密切嵌合于种植导环内，能够准确地表达种植体植入的方向及位置，测量的牙龈厚度数值具有较强的可重复性。CBCT 在口腔硬组织测量和分析中应用较为普遍[20-24]，但其对软组织检测方面却存在着显影差或结构分辨率欠佳的缺点[25]。3shape 扫描仪在口腔软组织重建中具有精确度高及扫描速度快等优势[26-27]，但难以检测到颌骨组织。而CBCT 结合3shape 口内扫描则取长补短，能精确地反映软硬组织的关系[28-29]。本研究采用CBCT 结合3shape 口内扫描等数字化技术测量牙列缺损患者拟种植区牙槽嵴顶牙龈厚度，与改良牙龈穿刺法测量结果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两者数据进行Bland-Altman一致性分析时，发现数字化技术和改良牙龈穿刺法具有较高一致性，同时对不同测量者重复进行数字化测量数据检验显示，数字化测量方法具有良好的可信度，提示其可作为测量牙列缺损患者拟种植区牙龈厚度的可靠方法。但本研究样本量较少，今后将通过扩大样本量进一步分析实验结果，并进一步研究不同牙槽嵴顶牙龈厚度对边缘骨吸收的影响。

数字化技术测量拟种植区牙龈厚度是一种准确、可靠、适用于临床的方法，为临床医师术前无创评估牙列缺损患者拟种植区牙龈厚度提供了一定的理论依据，为后期指导种植体植入及修复提供相关的软组织信息，可以实现长期的生物和美学稳定性。