同时性双侧乳腺癌的临床病理学特征及预后分析

魏武杰，晏 菲，马燕凌（通信作者）

（湖北省第三人民医院肿瘤科 湖北 武汉 430030）

乳腺癌是女性高发的恶性肿瘤，是导致女性死亡的常见病因之一。同时性双侧乳腺癌是一种特殊类型，指两侧乳房同时独立发生原发性乳腺癌，临床发病率明显低于单侧乳腺癌[1]。临床根据两侧乳腺癌发生时间不同分为同时性和异时性两种类型，一般将两侧乳腺癌发病时间在6 个月以内的称之为同时性双侧乳腺癌[2]。目前，临床对同时性双侧乳腺癌的研究资料较少，治疗方案也存在较大争议。本文分析同时性双侧乳腺癌的临床病理学特征及预后，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2018 年1 月在我院治疗的78 例同时性双侧乳腺癌患者的临床资料，年龄24 ～79 岁，中位年龄51.3 岁，第一癌中位直径2.4 cm，第二癌中位直径1.5 cm，有乳腺癌家族史9 例（11.54%）。所有患者均CT、病理学、组织学检查等确诊为同时性双侧乳腺癌，双侧乳癌发病间隔≤6 个月，第一癌为肿瘤体积较大的一侧乳腺癌，另一侧为第二癌；临床分期依据国际TNM 分期标准。

1.2 方法

所有患者均统计一般资料，包括年龄、乳腺癌家族史、肿瘤直径、手术方式、腋窝淋巴结处理方式等；获得肿瘤病理组织，行病理及组织学检查，分析组织学类型、组织学分级、TNM 分期、雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）、原癌基因人类表皮生长因子受体2（protooncogene human epidermal growth factor receptor 2, HER2）表达等[3]。

1.3 观察指标

一般资料、病理学及免疫组织化学指标，包括原灶手术方式、腋窝手术方式、病理类型、TNM 分期、组织学分级、ER、PR、HER2；随访3 ～5 年，进行总生存的单因素、多因素分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，预后因素分析采用Cox 单因素和多因素分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料、病理学及免疫组织化学特点分析，见表1。

表1 所有患者一般资料、病理学及免疫组织化学特点分析[n（%）]

2.2 总生存率的单因素分析

随访3 ～5 年，平均生存期40.4 个月，生存72 例（92.31%）、病死6 例（7.69%），局部复发4 例，区域复发1 例，远处转移9 例（肺转移5 例，骨转移3 例，肝转移1 例）。双侧乳腺的T 分期、N 分期及TNM 分期是影响总生存的单因素，具有预测价值（P＜0.05），见表2。

表2 总生存率的单因素分析

表2（续）

2.3 总生存率的多因素分析

TNM 是第一癌、第二癌预后的高危因素（P＜0.05），见表3。

表3 总生存的多因素分析

3.讨论

双侧乳腺癌是一种特殊表现类型，广义上包括双侧原发性乳腺癌及双侧转移性乳腺癌，一般所谓的双侧乳腺癌是指双侧原发性乳腺癌，它又分为同时性双侧癌，即两侧乳腺癌发现时间间隔在6 个月以内；延迟性双侧癌，即两侧乳腺癌发现时间间隔在7 ～2 个月以内；异时性双侧癌，即在第一侧乳腺癌治疗年以后发生的对侧原发性乳腺癌。两个原发性癌患病的时间间隔的计算是从首发侧癌的治疗日期至第二原发癌的诊断日期。目前通常把延迟性癌归为异时性双侧癌.乳腺癌的生长速度一般较慢，但又有快有慢，在妊娠期或哺乳期生长就较迅速。肿块也有大有小，愈小则转移的机会也愈少，而治愈的机会则越多。乳腺癌是一种危害非常大的肿瘤病，如果不及时治疗控制很有可能会出现生命危险。近年来，同时性双侧乳腺癌在临床的发病率逐年升高，引起了临床高度重视。本病中位发病年龄在51.3 岁，与年龄有明显关联，绝经前和绝经后的发病率相当，但绝经后可明显降低乳腺癌风险，一般认为绝经是双乳癌发病的保护性因素[4]。有乳腺癌家族史9 例（11.54%），一般认为家族遗传史以及患者个体激素水平的相互作用，是发病的重要原因[5]。研究显示，患者个体的基因不稳定、环境污染、外部化学物质等共同作用导致了本病的发生[6]。

第一癌一般通过临床触诊发现，行钼靶或超声检查时才发现第二癌。手术是治疗同时性双乳癌的主要方法，但手术方式的选择存在较大争议[7]。本研究中，乳腺改良根治术的比例最高，其次为保乳手术，乳腺单纯切除术的比例较低，术后病理显示，TNM 分期以Ⅰ～Ⅱ期为主，分化程度以中分化最多。对于肿瘤分期较早、免疫组化指标提示预后较好的患者，仍可行保乳术或乳腺单纯切除术[8]。腋窝淋巴结的处理是乳腺癌手术的重点之一，腋窝淋巴结清扫是主要方法，第一癌腋窝淋巴结清扫中位数16 个，第二癌腋窝淋巴结清扫中位数为12 个，但腋窝淋巴结阳性率较低，临床建议对腋窝淋巴结阴性者先行前哨淋巴结活检[9-10]。

病理类型中，浸润性导管癌占绝大多数，而其他病理类型较少。研究显示，尽管同时性双乳癌中浸润性导管癌占比较大，但浸润性小叶癌的比例有所提高，提示第一癌为小叶癌是发生第二癌的危险因素[11-12]。第一癌和第二癌在ER、PR 阳性率以及HER2 阴性率上比例相当，提示受体并非预后的独立危险因素。第一癌和第二癌的ER、PR 阳性率较高，而HER2 阴性率较高，说明同时性双乳癌的预后较好[13]。总生存的单因素分析显示，双侧乳腺的T 分期、N 分期及TNM 分期是影响总生存的单因素，具有预测价值（P＜0.05）；而总生存的多因素分析显示，TNM 是第一癌、第二癌预后的高危因素（P＜0.05）。进一步说明TNM 分期是影响同时性双侧乳腺癌预后的关键因素，TNM 分期越早，预后越好，整体生存率较高[14-15]。而ER、PR 阳性率对同时性双侧乳腺癌预后的影响较小，并不是主要的危险因素。但患者体内的ER、PR 阳性激素受体含量较高，可能与肿瘤侵袭性存在一定关联，提示同时性双侧乳腺癌的预后较好[16-17]。对于同时性双侧乳腺癌的治疗与单侧乳腺癌基本一致，均应在早期进行手术根治，术后视情况辅助放化疗治疗，一般第一癌的分期相对偏高，也是导致术后开展化疗的主要原因，有助于延长患者的无病生存期以及总生存期[18]。

综上所述，同时性双侧乳腺癌的临床病理学特征以浸润性导管癌、中分化、TNM Ⅰ～Ⅱ期为主，ER、PR 阳性率较高，HER2 阴性率较高，本病的总体发病率较低，预后与TNM 分期密切相关，早期诊断TNM 分期并进行针对性治疗能有效改善预后，提高3 年和5 年生存率，总体来说同时性双侧乳腺癌的预后较好。