经导管无导线起搏器植入术术中的护理配合

罗秀华

（广东省中医院<广州中医药大学第二附属医院>介入中心 广东 广州 510120）

随着科技的发展，人工心脏永久起搏器迎来新的变革，传统的起搏器通过电极导线向患者心脏传送脉冲发生器产生的电脉冲，从而刺激心脏使其激动收缩，达到维持有效心搏或左右心室同步收缩的治疗目的。传统心脏起搏器植入术具有创伤小、植入简单等优势，但该手术对无菌条件的要求相对较高，且具有一定的危险性，如术后易出现各种并发症，对患者预后造成影响[1-2]。无导线起搏器与传统起搏器相比，融合了传统的脉冲发生器、电极及导线三部分结构，是一个独立的发生器和电极系统[3-4]，将装置以微缩金属胶囊包裹，附加镍钛固定翼，可固定在心室，不需要经静脉的导线，更不需要制作囊袋[5],体积较传统起搏器减少了93%,重量仅为1.75 g,平均寿命平均可达12 ～15 年[6],具有单腔起搏器的功能同时兼容1.5T 和3.0T 磁共振检查，因此无导线起搏器植入患者可以进行全身磁共振扫描[3]，在对比传统起搏器的导线断裂、囊袋血肿及感染等并发症包也显著减少[7]，近年来，无导线起搏器技术研发进展迅速，诸多临床研究证实了其有效性和安全性，已应用于临床，有效地减少了传统起搏器相关并发症。但目前无导线起搏器尚存在仅能单心室起搏、长期植入后取出经验不足、价格昂贵等问题。相信随着无导线起搏技术的不断提高，将真正进入起搏“无线”时代。现将我科9 例经导管无导线起搏器患者植入的手术护理配合方法总结报道如下。

1.临床资料

回顾分析2020 年8 月—2021 年4 月我中心行无导线起搏器植入患者9 例，男6 例，女3 例，年龄60 ～89 岁。临床表现及诊断：9 例患者均有头晕乏力，房颤伴长RR间期3 例，窦性心动过缓3 例，阵发性房颤伴窦性停搏1 例，病态窦房结综合征1 例，房扑伴长RR 间期1 例。既往病史冠心病2 例，风湿性心脏病1 例，人工瓣膜置换术后1 例，高血压3 例，无既往史患者2 例。心脏彩超表现：5 例均有不同程度二、三尖瓣返流，2 例肺动脉高压，1 例左心房及左心耳多发血栓形成，其中4 例外院转入患者心脏彩超结果不详。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

2.方法

2.1 介入术前

2.1.1 与病房护士交接 确认患者及术前准备；与医生做好手术安全核查；行心理护理及介入术前宣教，评估患者心理状态及对手术治疗的认知[8]，予患者简单介绍手术路径及过程，手术过程中应当如何配合，以减轻患者紧张焦虑的情绪[9]，查验术前检查检验结果，关注患者凝血功能情况，评估术区皮肤有无瘀斑，肿块，术肢肤温及动脉搏动情况，利于术后病情的观察。建立左侧上肢输液通道，18 G 或更大的管腔留置针，并连接三通，保持静脉通路畅通。

2.1.2仪器准备 血管造影机，预登记患者影像信息、吸氧装置1 套，负压吸引装置1 套、体外除颤仪1 部（连接除颤电极贴）、多功能心电监护仪1 部、起搏器程控仪1 部、临时起搏器及起搏导线1 套、呼吸机1 部、输液工作站1 套等。

2.1.3 耗材准备 心脏介入手术包1 个，6F 动脉鞘1 个，密闭输液器3 副，三联三通1 个，指环注射器1 个，16F 扩张器/扩张条1 个，Amplatz Super Stiff 导丝1 条或Cordis 超硬导丝1 条，260 cm 的0.35 泥鳅导丝或者美敦力J 头导丝1 条，4FMPA 多功能造影导管1 条，23F 传送鞘长鞘递送系统1 套，无导线起搏器1 套，3-0带针缝合线1 套。

2.1.4 急 救 耗 材 准 备 6F 圈 套 抓 捕 器1 条，8.5FAgilis 可调弯鞘管1 套，心包穿刺引流用物：7F 深静脉管1 套，引流袋1 个。

2.1.5 药品准备 备用注射用地塞米松防过敏；配置肝素盐水行台上冲洗鞘管及肝素化；造影剂用来做心室造影，协助确认起搏器释放位置；阿托品注射液，异丙肾上腺素注射液，多巴胺注射液用来急救术中出现心率慢，血压低等血流动力学不稳定；利多卡因注射液用来行局部麻醉；肝素盐水500 mL 2 袋（每袋肝素加肝素500 u）用来冲洗导管，保持正压。

2.1.6 其他用物 无菌有齿镊、持针钳各一把用来协助8 字缝合、剪刀或刀片1 把，弹力绷带4 条用来包扎伤口，加压袋2 个用来加压保持传送系统的密闭性。

2.2 介入术中护理配合

2.2.1 患者准备 患者平卧于血管造影床，嘱患者保持平躺，不要翻身，以防坠床，对于年老及不配合者，给予约束或予药物镇静；经鼻导管给予低流量吸氧；持续心电，血氧饱和度监护，手术过程中应密切关注患者的生命体征，尤其是血压的变化，无创血压要求每5 min测量一次，如有动脉血压则可观察动脉压，建议按照容量—血压—每搏输出量指数流程，管理术中血流动力学，血压不应低于患者的基础血压值。护士密切观察生命体征，防止麻醉过浅出现躁动影响手术。如有异常及时通知医生；粘贴除颤电极贴与体外除颤仪连接处于备用状态；予术中保持静脉通道通畅并予抗生素或者0.9%氯化钠溶液静脉滴注；嘱患者术中勿移动身体及打喷嚏，有不适时及时与医护人员沟通，并做好心理护理。

2.2.2 开台准备及手术配合 手术台全程用肝素盐水冲洗耗材用物；协助医生进行器材的排气及冲洗尤其是大鞘管及输送鞘；按心外科手术要求进行皮肤消毒，协助医生消毒双侧股静脉等及铺无菌手术单；予局部麻醉，改良Seldinger 技术穿刺右股静脉，普通泥鳅导丝在透视下配合MPA1 造影导管进入右心，交换Amplatz 超硬导丝安全到达右心，退出造影导管；16F、23F 的扩张鞘逐级扩张股静脉后置入专用传送鞘管，从外周静脉推注肝素3 000 U，送入预装可控弯递送系统，1 副输液器连接加压肝素盐水与传送鞘管的冲洗口连接，以每秒2 ～3 滴的速度冲管；另一输液器连接可控弯递送系统与加压肝素盐水直接冲管。右前斜（RAO）30°透视下将递送系统跨过三尖瓣，顺时针旋转并送至右心室间隔中下1/3 处。分别在左前斜35°～45°及RAO30°注射造影剂确认递送系统朝向间隔部并与心肌贴靠良好。肝素盐水冲洗鞘管后解脱拴绳，进行牵拉试验[10]，起搏器至少有两个钩挂在心肌上，程控测试数值良好[11]，分离递送系统和无导线起搏器，再次程控参数未见异常，理想的电学参数为：起搏阈值≤1.0/0.24 ms,起搏阻抗400 ～1 500 Ω，R 波振幅≥5 mV.冲洗递送系统后从阻力稍大端剪短拴绳，在影像下缓慢回拉拴绳直到完全拉出传递系统；股静脉穿刺点“8”字缝合，加压包扎伤口，结束手术，平稳过床，心电监护及车床运送回病房进一步监护。

2.2.3 术中护理要点

（1）术中严密观察患者生命体征神志及意识，及时识别迷走神经反射[12]，心包填塞，过敏性休克等前期心电变化。其中迷走神经属于混合脑神经，在脑神经中是分布范围最长、最广的神经，在人体中充当着非常重要的作用，所以迷走神经如果出现损伤，将会导致患者的身体众多中系统失调，严重影响到患者的生命安全。迷走神经反射在心脏介入手术中是一种非常严重的并发症，将会导致患者的心跳速度减慢、心脏血管突然扩展等，从而导致患者心率、血压发生下降，脑部缺氧，甚至还会致使患者休克、死亡。心脏介入手术并发血管迷走神经反射将会导致患者的内脏和肌肉小血管扩张，血压下降，回心血量减少，同时过度激发迷走神经/副交感神经之后，将会引发心率减缓，对于患者的机体正常血压循环造成严重的影响，如果患者得不到及时的治疗，将会对患者的脏器、脑部等出现缺血、缺氧、功能衰竭等状况。心包填塞临床表现为：血压突然下降，心率进行性减慢，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，恶心呕吐，严重者可出现神志模糊或意识丧失，其发展迅速，而且容易与低血糖，造影剂过敏反应等混淆，须密切观察手术进展情况，记录患者生命体征。而过敏性休克主要多见于造影剂严重过敏反应。临床急救中需要立即停止使用造影剂。迅速建立静脉通道，给予地塞米松静脉注射，异丙嗪肌内注射，必要时给予肾上腺素。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物。如有喉头水肿，应行气管插管或切开。迅速准确执行各项医嘱，按医嘱用药。对于口头医嘱应重复一遍 确认无误后方可执行。在使用血管活性药物时，应根据血压随时调整输注速度，防止药液外滲。

（2）护士穿铅防护服进入手术间与医生准确地配合手术。传递材料时严格无菌操作，做到无接触传递。

（3）术中并发症观察

①起搏器脱落：一旦发生起搏器脱落，立即用圈套抓捕器配合Agilis 鞘管抓捕，难以取出者必要时做好心外科手术准备。

②恶性心律失常的观察及处理：术中严密监测患者的心电图变化，在递送系统跨过三尖瓣环时，会发生频发的室性早搏或短阵室性心动过速，诱发心室颤动，双向波除颤器处于备用状态，功率设置在150 J，随时准备复律。传导阻滞的患者，预防性地在送入无导线起搏器传送系统前植入临时起搏器或者异丙肾上腺素泵入维持[13],以防止一过性的房室传导阻滞。

③心包填塞观察及处理：在植入无导线起搏器的过程中，可能会划破心肌，造成心脏穿孔、心包填塞，出现严重的血流动力学障碍，术中若患者出现烦躁，心率、血压下降，意识丧失，甚至呼吸、心跳停止，立即配合进行现场紧急抢救，将升压药、抗心律失常药配好备用。准备心包穿刺用物并配合医生进行心包穿刺引流，必要时行外科手术准备修补。

④术口渗血渗液：观察术口的是否有肿胀，并观察心电变化，注意早期失血的生命体征变化。

2.3 介入术后

与病房护士安全交接，尤其是骶尾部受压皮肤的完整性；无导线起搏器需用到较大的传送鞘，故容易出现股静脉穿刺术口渗血、出血、腹膜后血肿等风险，交接班重点观察股静脉术口有无渗血渗液及血肿，双足背动脉搏动及肤温颜色等情况，特别是患者主诉术侧肢体疼痛或不适时，应立即查看，一旦发现异常发现及时报告医生，及时行血管超声检查。

起搏器植入术后观察其感知效果，与病房护士交接起搏相关参数，包括频率，阻抗及阈值等，并通过心电监护观察起搏标记是否存在，起搏标记后有无完整等QRS 波出现。

术中用药交接及术后患者制动等事项，进一步做好患者的心理护理及健康宣教，避免术口相关并发症。

3.结果

9 例无导线起搏器介入手术顺利完成，平均手术时间（49.22±1.22）min，无介入手术相关并发症发生。

4.小结

良好的无导线起搏器植入术中护理能够保证手术的安全完成，保障患者术中安全，经验值得应用。无导线起搏器因其手术创伤小、术后并发症少，今后会得到更加广泛的应用，无导线起搏器避免了导线及囊袋相关并发症感染，术前还是否需要使用抗生素还有待进一步研究。对无导线起搏器股静脉穿刺相关并发症，如血肿、动静脉瘘等也应加强护理，患者穿刺前是否应当常规行血管超声检查或者在超声引导下穿刺，减少穿刺相关并发症的发生。对于穿刺部位的血栓发生也需要高度重视，是否需要在术中及术后加强抗凝治疗，术后尽早恢复下肢活动。术中应用加压的肝素盐水滴注的速度及量尚没有统一的标准，经过静脉进入体内的液体精细化统计尚难以实现，如何做好术中的液体管理实践也显得尤为重要，尤其是面对高龄，心功能欠佳的患者。Micra 无导线起搏器具有与传统的单腔心脏起搏器有着不完全相同的心室自动阈值管理功能[14]，因此区分起搏器特殊功能与起搏器功能障碍也需要护理进一步学习，无导线起搏器相关的心律失常在现有的报道中尚未有明确报道，该起搏器仅适用于心室感知起搏的VVI 模式，对比传统起搏器植入常见的心律失常常有竞争性室性心律失常、室房逆转、心室起搏-反复搏动以及与起搏器相关的室性早搏，室性心动过速等还有待后续的观察[15]，以上没有规范及精细化的操作仍需要长期实践及循证，也需要护理进一步探讨。