原发性肝癌外科治疗进展

郭程昊，吴晓玮，王 轩（通信作者）

（1 南京中医药大学附属八一医院肿瘤外科 江苏 南京 210000）

（2 南京中医药大学 江苏 南京 210000）

（3 中国人民解放军东部战区总医院秦淮医疗区肿瘤外科 江苏 南京 210000）

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，患病率在全球恶性肿瘤中排第7 位，死亡比例则高居第3 位。而我国是世界上肝癌发病率最高的国家，发病率在我国常见恶性肿瘤中排第4 位，病死率排第2 位[1-3]，病情形势严峻。目前多学科综合疗法已成为我国肝癌防治的主流模式和发展方向，可以制定出最佳的个体化治疗方案，进而有效提升肝癌患者的个体及总体生存率。虽然目前肝癌的治疗手段不断更新，尤其近年来生物免疫疗法发展迅速，是唯一有望彻底消灭癌细胞的方法，但手术治疗仍是早期肝癌的首选治疗方法，是延长肝癌患者生存期的最有力手段[4]。本文将通过对肝癌的术前精准评估、手术方案制定、降期转化、术中止血技术及术后辅助治疗等领域的临床科研热点展开论述，以求深入了解肝癌外科治疗的最新进展。原发性肝癌主要包含肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、HCC 和ICC混合型3 个不同的病理学类型,因三者在发病机制、生物行为、组织学形态、诊疗方式及其预后等方面具有很大的差别，而其中HCC 占85%～90%[3]，因此本文中所指的“肝癌”均指肝细胞癌。

1.术前精准评估

由于肝癌手术的复杂性，进行精准的术前评估是十分必要的，不仅仅是最基本的判断患者手术施行的可能性，其对手术方案的制定、评估手术安全性、降低术后并发症发生都有着深远的影响。只有建好了术前的“地基”，才能更好保证术中效果及患者术后的长期获益。

通过解读《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》并结合临床实践，作者认为肝癌的综合术前评估应当以下列因素为重点。（1）全身系统状况评估：详细询问并了解患者的既往病史，并通过心脏彩超、肺功能检测等检查判断是否有其他重要器官的严重病变，以评估患者能否耐受手术治疗。（2）肝功能评估：目前国内外较为常见的评估方法是按照Child-Pugh 分级，通过评估患者肝性脑病分期、腹水情况、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长这五项指标来进行打分，一般来说肝功能处于A 级的患者手术风险较小，预后较佳。（3）肝脏储备功能评估：常用的肝脏储备功能评估方法主要为吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）清除实验，同时笔者所在科室会根据上腹部CT 等影像学手段评估肝硬化程度，来综合评价患者的肝脏储备功能。通常认为肝功能Child-Pugh A 级、吲哚氰绿15 min 滞留率＜30%是能成功实施手术切除的必要条件[4]。（4）病毒学评估：有肝炎病史的病人通过测定肝炎病毒DNA 定量评估病毒性肝炎的活跃程度，若肝炎病毒活跃，须先行抗病毒治疗。（5）门静脉高压评估：由于门静脉高压症患者的术后并发症发生概率明显增高，需在术前通过肝脏瞬时弹性检查结果评价门静脉高压程度，以制定术中方案及综合评估预后。（6）影像学评估：得益于临床数字化技术的显著发展，可以通过术前CT 及MRI 三维重建技术制定手术方案。这样不仅能更直观地观察患者肝脏情况，有助于设计更为精准的切除范围和手术路径，还能在保证肿瘤切除完整性的前提下，保护剩余肝脏的管道。近年来3D 打印技术的快速发展使得三维重建技术在临床上有了更广泛的应用，不仅仅局限于术前，对于术中方案的制定也有非常重要的辅助意义。

2.外科治疗相关领域的进展

2.1 手术方案的制定

研究表明，肝切除术的切除范围越大，术后发生肝功能衰竭的几率就越大；另一方面，若切除范围有限，则肿瘤复发的机会就越大[5]。有外国学者通过对患者MELD 评分及血清钠水平进行危险分层，以探求肝硬化患者所能耐受的肝切除范围上限[6]。肝硬化病人因其肝脏基本功能受损，往往需要更加精准地划定手术范围，尽可能多的保留残肝体积，以减少术后并发症的发生。目前，我国指南认为[3]手术切缘距离肿瘤边界＞1 cm可定为切缘阴性，若切缘≤1 cm，则需根据病理学检查指示切除面是否有肿瘤细胞残留来判断切缘是否为阴性。而韩国最新指南认为[7]切缘＞2 cm 能获得更好的长期疗效，目前国内外对于手术切缘的范围界定尚未有一个统一的规范。由于肝癌术后复发与否由原发肝癌大小、微血管有无侵犯等多方面因素共同决定，切缘阴性并不能说明复发可能低，所以笔者认为切除范围的制定还需以保证残肝功能为先。

2.2 精准肝切除理论的发展

2006 年由董家鸿教授首次提出精准肝脏外科概念，并在此概念基础上，提出了精准肝切除的新理念[8-9]。精准肝切除理念专注于提供全面的术前评估、个性化的手术方案、细致的术中操作和完善的术后管理等方面，同时也对治疗成本及安全性保持一定的重视程度，成为了目前肝脏外科发展的主流方向[10]。

2.3 中晚期肝癌的降期转化

由于肝癌发病隐匿的特点，大部分肝癌患者确诊时已至中晚期，错过了手术治疗的最佳时机，但外科治疗仍是目前肝癌患者能够获得长期生存的最佳方法。因此，探讨如何将中晚期肝癌转化为可手术切除的状态成为近期的热门话题。降期治疗以缩小肿瘤体积，缩小或灭活大血管癌栓及增加剩余肝脏体积为主要目的[11]。肝癌的降期转化处理虽然可以为中晚期肝癌患者创造手术切除的机会，但对于如何提高降期成功率、预测降期处理效果的优劣、减少术中及术后风险等方面，都值得进行更深层次的研究。

2.4 出血控制

由于肝脏具有血液供应丰富、管路分布复杂等特点，如何在术中有效控制出血并及时止血成为了手术成败的关键。

2.4.1 肝门血流阻断技术：该技术是肝癌切除术中用于控制出血的最主要措施，目前在临床应用上最常见的有间歇性全入肝血流阻断术、选择性半肝血流阻断术以及保留半肝动脉血供的入肝血流阻断术[12]。其中间歇性全入肝血流阻断术即Pringle 法，是一种最简便的控制肝脏血流的方法，被广泛用于各种肝脏切除术，虽然其操作简单，但是会极大增加发生肝脏缺血/再灌注损伤的风险[13]。

2.4.2 控制门静脉压力：在术中，控制门静脉压力也是减少出血的有效手段。当肝门血管被阻断后, 分离肝实质过程中的肝短静脉和肝静脉出血是术中出血的主要风险，降低门静脉压力能有效控制静脉血流从而减少出血。Li 等[14]研究表明，在肝癌切除的手术过程中控制门静脉压力，是一种简单有效地控制术中出血的方法，并且对患者的肝肾功能几乎没有不利影响。

2.4.3 止血材料：因肝癌切除手术的特殊性，具有切口深、切口附近有更多血管神经等特点，常规术中止血方法常常无法达到很好的预期。目前，纤维蛋白胶、吸收性明胶海绵、氧化（可再生）纤维素、α 氰基丙烯酸酯类组织胶、壳聚糖等均为常用的止血材料[15]。

2.5 手术方式的选择

目前手术方法的选择以开放手术、腹腔镜手术及达芬奇机器人手术等为主。近年来，随着达芬奇机器人手术系统的不断完善，虽然还未能成为主流的手术方式，但也渐渐在全国各地有所开展。我国学者陈燕凌等统计后分析发现[16]，达芬奇机器人手术相较于腹腔镜手术，虽然在手术时间及安全性上没有明显差异，但在术中处理血管破口及断端的时间上有明显缩短，并能在一定程度上减少术后并发症的发生，让患者有更好的预后。Choi GH 等[17]学者研究表明，在学习时间上，达芬奇机器人手术较腹腔镜手术更短，使得医生能够更快地在临床上应用此技术。

2.6 肝移植

肝移植一向是终末期肝病治疗中的首要手段。由于临床上采用广泛的米兰标准条件过于严苛[18]，我国学者经过不断地探索，提出了上海复旦标准及杭州标准，大大增加了获益人群。但考虑到国情，肝源的供给仍然紧缺，笔者认为仍需严格把控受体的选择标准，同时兼顾评价患者经济条件，这样才能保证手术利益最大化。

3.术后辅助治疗

肝癌术后的高复发率是一直以来影响肝癌患者术后生存率的最大原因，为此，在保证肝癌术前评估精准，术中切除肿瘤完整的前提下，术后辅助治疗方案的选择也极其重要。目前，肝癌术后辅助治疗的选择主要有TACE，TARE，靶向治疗，免疫治疗，抗病毒治疗，中医药治疗等，但目前尚无制定辅助治疗方案的统一规范[19-20]。

笔者认为，中医所提倡的“治未病”概念在肝癌的诊治上可以有所运用[21]。在减轻放化疗不良反应，改善症状，以及提高患者生存率上，已有很多研究可以证实中医药的疗效[22-25]。术后运用中医方法治疗，由于其辨证论治的特殊性，可以根据患者的病情变化及时的调整治疗方案，在病程不同阶段提供符合病情所需要的治疗，在这一点上，很多西医辅助治疗有所欠缺，也是中医治疗的独特优势所在。通过一段时间的定期反馈，也能坚定患者的治疗信心，对医患双方都有着正向影响。

综上所述，不难看出肝癌的外科治疗有着其特有的复杂性，不管是术前、术中还是术后都有着大大小小的难题等待临床上去解决，但总的来说，尽早地预防、发现及治疗在一定程度上能使患者获得更加积极的治疗效果。我国多个研究团队联合[26]提出了一种运用深度学习基于患者术前多期造影增强CT 和临床数据对肝脏恶性肿瘤进行判别的智能诊断系统，在该系统辅助下，放射科医生诊断准确率平均可提高8.3%，使肝癌的诊治更加精准。笔者相信，随着手术技术、传染病、肿瘤学、医学材料、数字化等多学科的发展，临床上多学科合作体系的不断完善，能使肝癌患者获得更长久的生存期及更佳的生活质量。