尺骨截骨短缩术治疗尺骨正变异患者的创伤性腕三角纤维软骨复合体损伤临床疗效观察

胡建炜，尚如国

(广州市正骨医院， 广东 广州510100）

三角纤维软骨复合体(Triangular Fibrocartilage Complex，TFCC)是腕关节的重要的组成部分，在腕关节的稳定性方面起着重要的作用。TFCC 损伤是腕部尺侧疼痛的重要原因，同时造成腕关节的活动受限、握力下降等功能损伤。此类损伤临床发病率高，保守治疗难以痊愈后，尺骨截骨短缩术是治疗此损伤的首选方法［1］。鉴于此，我们回顾分析2012 年1 月至2019 年12 月广州市正骨医院收治的三角软骨复合体损伤的患者19例，分析此手术方法的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①有外伤史；②先天性、创伤引起的尺骨正变异；③采用尺骨截骨短缩内固定术；④主要观察指标为尺骨变异，腕关节疼痛，活动范围及握力；⑤随访时间超过12个月。

排除标准：①无外伤史；②发病时间小于6个月；③随访时间小于12个月。

1.2 一般资料

2012 年1 月至2019 年12 月广州市正骨医院收治的三角软骨复合体损伤的患者，根据纳入与排除标准共19例患者纳入研究，男10例，女9例；年龄17～62 岁，平均39 岁。根据Palmer＇s分型，其中ⅠA 型5例、ⅠB 型6例、ⅠC 型4例、ⅠD 型4例。19例患者均获得随访，随访时间(48±18.1)周(范围，24～81 周)；本组患者的临床表现均为腕关节尺侧顽固性疼痛，腕关节活动受限，并影响正常生活，时间超过12个月。

1.3 手术方法

常规消毒铺巾后，患肢放于外展台上，于尺骨中下段背侧切开皮肤，尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌肌腱之间进入，术口延伸至尺骨头处，暴露TFCC，探查损伤情况。清理增生的滑膜，修复TFCC 损伤，部分难以修复的TFCC 予以清理切除；暴露尺骨，保护尺神经腕背支；先于尺骨纵向做一标记线，根据术前测量情况，标记截骨的位置及长度，予以横形截骨，根据纵向标记线复位尺骨，克氏针临时固定，行C 臂透视，见下尺桡关节复位良好，用LCP-DCP 钢板加压固定尺骨，再次行C 臂透视，并检查腕关节的活动情况良好，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎，石膏托固定腕关节。

1.4 术后处理

石膏固定4 周，石膏固定期间指导手指主动活动锻炼，术后4 周拆石膏，行X 线检查，截骨端有原始骨痂生成，行前臂旋前、旋后，腕关节背伸、屈曲等主动训练。逐步增加活动幅度。术后1、2、3个月复查X 线片了解截骨端愈合情况。

1.5 疗效评价指标

术前、术后均采用视觉模拟评分(VAS)标准、改良的Mayo 腕关节评分标准、握力测量、尺骨变异值评定手术效果。

视觉模拟评分(VAS)标准，是主观评定疼痛程度的一种方法，让患者自我感觉评定，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

改良的Mayo 腕关节评分是一种常用的评定腕关节功能恢复情况的评分方法，评分从疼痛(25分)、主动屈伸活动度占对侧的百分比(25分)、握力占对侧的百分比(25分)等方面进行评价，总分为100分，其中90～100分为优，80～90分为良，60～80分为可，＜60分为差。

握力是指肩部和前臂处于中立位时，采用Jamar测力计记录无痛情况下的最大手部肌肉力量，以千克为单位，测量时需要双脚自然分开，直立，双臂自然下垂，一手握力全力握紧，握力计显示数字即为握力值，测量三次，取平均值。

尺骨变异值是桡骨远端乙状切迹于尺骨头最远端切迹之间的长度差。在腕关节正位X 线片上桡骨远端乙状切迹尺侧绘制一条垂直桡骨纵轴的线，并测量该线于尺骨头远端切线的垂直距离，该垂直距离即为尺骨变异值。

1.6 统计学分析

使用SPSS23.0 统计软件进行数据分析。测量数据表示成s，采用计量资料首先判断数据是否为正态分布，对符合正态分布的计量资料(VAS 评分、改良Mayo 评分、握力、尺骨变异)采用s 表示，其中VAS 评分、Mayo 评分、握力的术前、术后12个月采用采用配对样本t 检验，检验水准a ＝0.05；尺骨变异值术前和术后采用配对采用配对样本t 检验，检验水准a ＝0.05。

2 结果

探查19例三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤情况，根据Palmer＇s分型，其中ⅠA 型5例、ⅠB 型6例、ⅠC 型4例、ⅠD 型4例。19例患者均获得随访，随访时间(48±18.1)周(范围，24～81 周)；所有患者截骨部位均获得骨性愈合，愈合时间(17.2±4.2)周(范围，12～24 周)。术前尺骨变异值为(2.8±0.8)mm，术后降至(-1.5±0.5)mm。术前VAS 评分为(8.8±0.5)分，末次随访时降至(2.1±0.8)分；改良的Mayo 腕关节评分由术前的(62.8±13.8)分提高至末次随访时的(86.0±10.2)分，其中优15例，良3例，可1例，优良率为94.7%(18/19)；握力由术前的(5.3±1.8)kg 提高至末次随访时的(13.3±1.5)kg。术后无一例发生感染及骨延迟愈合或不愈合。见表1、图1～图5。

表1 19例患者术前、术后12个月随访时VAS 评分、改良Mayo 腕关节评分及握力比较（SD）

图1 病例1，男，23 岁，桡骨远端骨折畸形愈合后，尺骨正向变异。12个月后骨折愈合

图2 病例2，男，39 岁，桡骨远端畸形愈合，尺骨正向变异

图3 病例3，女，25 岁，桡骨远端畸形愈合，尺骨正向变异

图4 病例4，女，25 岁，先天性尺骨正向变异，外伤后致TFCC 损伤

图5 病例5，男，28 岁，先天性尺骨正向变异，外伤后致TFCC 损伤

3 讨论

三角纤维软骨复合体(Triangular Fibrocartilage Complex，TFCC)是腕关节的重要的组成部分，在腕关节的稳定性方面起着重要的作用。是腕关节力学的重要组成部分，在腕部尺侧负荷传导中，大约20%负荷由尺侧TFCC 传导［2］。TFCC 损伤分急性损伤和退行性TFCC 损伤，急性损伤常见于腕关节突然暴力旋转，在腕关节旋前或者旋后位极度背伸情况下最容易损伤TFCC，慢性退变型TFCC 损伤，通常是由于慢性反复作用的压力负荷引起的，尤其在腕关节尺偏和旋前时。

尺骨变异［3］是指：通过桡骨关节面尺侧缘做桡骨中轴的垂线，尺骨远端关节面至此线的最小距离。尺骨远端长于桡骨远端为正变异，反之为负变异，等长则为中性变异。引起的原因有很多，有先天性的尺骨正向变异，有因为创伤引起桡骨短缩造成的尺骨正向变异。

腕关节4/5 的负荷通过桡腕关节传导，1/5 的负荷由尺腕关节传导，然而，当尺骨变异从中性增加到2.5 cm 正值时，尺腕关节负荷增加20%，相反，当尺骨变异减小2.5 cm 负值时，尺腕关节负荷降低至5%［4］。尺骨正变异患者的TFCC 更薄，更易发生损伤，而且难以愈合，是造成TFCC 损伤的重要危险因素［2］。

TFCC 损伤容易造成腕关节尺侧疼痛、腕关节活动受限及握力下降等功能损害［5］。三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer＇s分型。该分型分为创伤性(Ⅰ型)及退变性(II 型)损伤，对治疗有指导意义，

Ⅰ型：急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA 型损伤是指中央无血供区损伤，通常不能直接修复；ⅠB 型(尺侧撕脱)是指TFCC自尺侧附着点的撕脱，有时会合并尺骨茎突骨折；ⅠC 型(尺侧远端)是指损伤累及TFCC 掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带，可以被修复；ⅠD 型(桡侧撕脱)的损伤位置在TFCC 桡侧附着点，可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折。

II 型：退化性TFCC 损伤均累及中央部分，并依据有无TFCC 穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A 到E 五期。这些病理变化多继发于尺骨撞击，一般来讲，Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。

但是TFCC 损伤不一定造成临床症状，不需要治疗［6］，对于急性创伤性TFCC 损伤，采用制动措施，一般石膏固定或者支具固定。外用或者内服活血化瘀药物促进恢复。制动4 周后，症状仍未缓解，给予行X 线及MRI 检查，进一步明确损伤原因及损伤程度。

手术治疗方式多样，目前最常见的关节镜下手术和尺骨截骨短缩术，关节镜手术包括关节镜下TFCC 清创术、关节镜下TFCC 缝合修复术，尺骨截骨短缩，不同的截骨方式：横形、斜形、V 形、梯形截骨。各有优缺点，我们采用的是尺骨短缩术治疗，采用横形截骨术。优势在于临床应用方便，横行截骨利于控制截骨的长度，防止尺骨旋转，采用线锯较摆锯更能促进截骨端愈合，清理修复TFCC 损伤，能较好的稳定腕关节，效果肯定。关节镜技术对器械及技术要求较高，难以在基层医院推广使用。

本组患者病程周期都较长，尺骨正向变异的诊断明确，症状均大于1 年以上，并多次反复求医，采用多种方式治疗，部分患者已行关节镜手术治疗后，症状仍未缓解，并影响到正常生活，迁延不愈。患者术后12 月的VAS 评分、改良Mayo 评分、握力评分于术前比较，差异均有统计学意义，术后症状较术前明显改善。所有患者随访时间均大于12个月，远期效果稳定。当然本回顾性研究，病例数较少，缺乏随机对照研究。以后要逐步增加研究的病例。

综上所述，尺骨截骨短缩术治疗尺骨正变异患者的创伤性腕三角纤维软骨复合体损伤，能明显减轻腕关节疼痛，改善腕关节功能及手的握力，临床效果肯定。