首次PCI术后患者益处发现与生活质量的纵向研究

陈颂歌 殷 月 刘 娜 田艳玲 张红梅 秦庆祝

目前，我国冠心病的发病率呈逐年上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病最重要的治疗方法之一，具有操作简单，疗效显著、预后良好等优点[2]，但PCI术后30 d的再住院率为8.0%～17.9%[3]，且术后半年内冠状动脉再狭窄发生率高达40.0%，使用药物洗脱支架后再狭窄发生率仍达6.4%[4]。国内外的研究[5-6]均证实，冠心病患者普遍存在焦虑、抑郁，且严重影响其生活质量和预后。益处发现(benefit finding，BF)作为一种积极心理学概念，是指患者以乐观的心态对待疾病，进而发现疾病进程中正向、有益的体验，从而减轻其负面情绪，提高个体的心理适应能力[7]。目前，国内有关冠心病患者益处发现和生活质量的研究多为横断面调查[8-9]，忽略了时间因素的影响，不能完整反映患者在出院后不同阶段其益处发现与生活质量的变化趋势。因此，本研究采用纵向研究方法，调查患者在行PCI术出院后1、3、6、12个月的益处发现与生活质量现况，了解其变化趋势并探讨二者关系，为医护人员在不同时间点有针对性地制定干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取 2019年6-12月 郑州某三级甲等医院心内科首次行PCI术的冠心病患者102例。纳入标准：(1)符合中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中冠心病行PCI术的标准[10]；(2)首次行PCI术治疗；(3)术后病情稳定，无并发症者；(4)年龄> 18岁；(5)小学及以上文化水平，能正常沟通并填写问卷；(6)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并重要器官功能障碍者；(2)有精神疾病或理解、认知功能障碍者；(3)中途退出或未完成治疗。本研究纳入患者120例，失访患者18例(更换手机号码无法联系3例，中途退出研究15例)，最终纳入102例患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，内容包括患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、居住状态、医疗费用支付方式、冠心病病程、支架植入个数、患病总数、服药种类、心功能分级。

1.2.2 益处发现量表(benefit finding scale，BFS)

采用刘谆谆等[11]汉化的益处发现量表。该量表包含接受维度(3个条目)、家庭维度(2个条目)、世界观维度(4个条目)、个人成长维度(7个条目)、社会关系维度(3个条目)、健康行为维度(3个条目)6个维度，共22个条目，每个条目采用1～5分评分法，满分110分，得分越高表明疾病获益感越多。该量表的Cronbach′s α系数为0.95，内容效度指数为0.97。

1.2.3 西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)

采用饶中和等[12]汉化的西雅图心绞痛量表，该量表对冠心病患者生活质量的测评有着良好的特异性和敏感性，具有较好的重复信度、内容效度和结构效度。该量表包括躯体活动受限程度(1个条目)、心绞痛稳定状态(2个条目)、心绞痛发作情况(2个条目)、治疗满意度(4个条目)、疾病认知程度(3个条目)5个维度，评估每个维度的得分，按照公式计算标准积分：标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方面最低分)×100，每项评分为0～100分，分值越高提示冠心病患者生活质量越好。

1.3 资料收集方法

本研究由3名研究生担任调查员，分别于患者出院后1、3、6、12个月来返院复查时进行调查。调查前，告知患者调查目的、内容，取得患者同意后进行问卷调查。2名调查员分别对住院复查和门诊复查的患者进行一对一问卷调查，由患者自行填写或调查员解释清楚后根据患者回答代填；1名调查员对未能定期复查患者进行电话随访。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

102例首次行PCI术患者，男性62例，女性40例；平均年龄(60.17±10.34)岁。未婚2例，在婚83例，离异5例，丧偶12例。初中及以下文化程度55例，高中或中专38例，大专及以上9例。工作状态为在职38例，失业12例，退休42例，其他10例。独居25例，非独居77例。医疗费用支付方式为省市医保23例，职工医保25例，新农合52例，其他2例。冠心病病程<5年7例，5～10年41例，>10年54例。支架植入个数为1个59例，2个34例，3个及以上9例。患病种类：1种65例，2种24例，三种及以上13例。服药种类为1～2种44例，≥3种58例。心功能分级为Ⅰ级38例，Ⅱ级55例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2。

2.2 患者出院后1年内BFS评分比较(表1)

表1 首次PCI术后患者出院后1年内BFS评分情况分)

2.3 患者出院后1年内SAQ评分比较(表2)

表2 首次PCI术后患者出院后1年内SAQ评分情况分)

2.4 患者出院后1年内益处发现与生活质量的相关性分析(表3)

表3 首次PCI术后患者出院后1年内益处发现与生活质量的相关性 (n=102)

3 讨论

3.1 首次行PCI术患者1年内益处发现呈动态变化

益处发现是个体在面对应激事件时，产生一种认知适应的过程，有利于心理功能恢复[13]。本研究结果发现，出院后1年内首次行PCI术患者的接受、家庭、世界观、个人成长、社会关系维度得分及益处发现总分均随时间推移呈逐渐上升趋势，而健康行为维度得分呈先上升后下降趋势。原因可能是随着PCI术后时间的延长，患者接受疾病现状逐步回归社会，重拾家庭和社会角色，有利于其个人更好的成长。此外，我国冠心病患者的自我管理水平不佳[14]，大部分首次PCI术后患者出院初期对疾病管理较为谨慎，但随着时间的推移、症状的缓解，放松了对健康行为的管理，不够重视自我管理在疾病治疗和预防中的作用，因此其健康行为得分呈现先上升后下降的趋势。因此，临床医护人员应重视首次PCI术后患者的健康教育，对患者进行全面、有针对性的健康知识宣教，并对其掌握情况进行及时评价提高患者对疾病的认知程度。

3.2 首次行PCI术患者1年内生活质量呈动态变化

冠心病患者生活质量评估是针对行PCI术这一特定因素影响下，患者对疾病认知、症状控制和治疗满意度的评估，已成为衡量治疗效果的重要指标。有研究[15-16]显示，首次行PCI术后患者的生活质量偏低。本研究中，患者出院后不同时间点的生活质量总分均处于中等偏下水平，与上述研究结果一致。出院后1年内，随着时间的延长，患者的生活质量总分、躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知程度维度得分均呈先上升后下降趋势，且疾病认知维度得分最低。分析原因可能为：PCI术后患者出院后仍需要长期服用抗凝药物、进行身体锻炼等一系列心脏康复活动来防止冠状动脉出现二次狭窄[17]， 但本研究中初中及以下文化水平的患者所占比例为53.92%，文化水平相对偏低，其健康素养总体水平偏低，虽然患者有改善健康的意愿，但其获取健康相关信息的能力和途径受限[18]。患者普遍认为PCI手术治愈了自身的冠心病，缺乏对疾病的正确认知能力，不重视原有不良生活方式的纠正及其他致病危险因素的控制，在一定程度上增加了其再梗死、再入院风险[17]。随着出院时间的延长，PCI术后患者常伴有停药现象，不良遵医行为影响其生活质量。临床护理人员应注重患者术后遵医行为的管理，指导其按时按量服药，减少心绞痛的发作，进而改善其生活质量水平。

3.3 首次行PCI术患者1年内益处发现与生活质量的关系

本研究发现，不同测评时间点首次PCI术后患者益处发现水平与生活质量呈正相关，说明出院后1年内，患者益处发现程度越高，生活质量越高。出院后1、3、6个月，接受、家庭、社会关系维度得分与生活质量总分呈正相关，且生活质量总分达到最高。原因可能为：患者出院后，在亲戚朋友的关心和照顾下，身体逐步恢复，心绞痛症状逐渐减轻，生活满意度和幸福度逐步提高。出院后12个月，接受、家庭、个人成长、社会关系、健康行为维度与生活质量总分呈正相关，但生活质量总分较前下降。原因可能为：患者术后症状得到缓解，抱有侥幸心理，重拾之前的不良生活习惯，服药依从性下降，且缺乏健康信念和对疾病的正确认知能力，因此其生活质量有所下降[9]。此阶段医护人员应该了解首次PCI术后患者的教育程度、对冠心病知识的认知水平、日常生活习惯、药物服用是否规律及健康教育的效果等因素进行综合分析，制定个体化的院外护理干预方案，包括认知、行为、家庭、心理等方面及采取电话随访、网络平台、建立冠心病俱乐部等延续性护理措施来提高其生活质量[19]。

4 结论

首次PCI术后患者1年内益处发现及生活质量水平均在不断变化，患者的益处发现水平越高，生活质量越高。因此，护理人员应鼓励和引导患者家属给予患者更多地关心和支持，使其在疾病中发现益处，并根据患者具体情况，有针对性地制定个体化的延续性护理措施。与相关横断面研究相比，本研究纵向追踪并分析了首次PCI患者术后1、3、6、12个月4个时间点的益处发现和生活质量的相关性，结果更具有临床参考价值，但本次研究样本量较小，且未对益处发现与生活质量间的预测关系进行研究，今后还需加大样本量并进行深入研究。