原发性纤毛不动综合征1例并文献复习

王书倩，许惠娟，黄晓青，宋 梅

（汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头 515041）

原发性纤毛不动综合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）或原发性纤毛运动障碍是一种罕见的纤毛运动障碍的遗传性疾病，也是第一个与纤毛运动障碍有关的人类疾病[1]。本院呼吸科于2021年6月收治1例PCD患者，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，20岁，因“反复咳嗽、咳痰、流涕20年，加重1周”入院。患者于入院前20年出现反复咳嗽、咳痰、痰呈黄黏样，量多不易咳出，伴流清涕，与季节变化无明显关系。外院曾行鼻窦、胸部CT示双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症，双肺支气管扩张并感染。支气管黏膜活检标本电镜示支气管黏膜上皮排列不完整，失去正常结构；表面纤毛多稀疏，排列零乱；纤毛横切面微管很少见正常9+2结构；片中可见单核细胞。2020年6月外院抽血送基因检测（嘉检医学）发现DNAH5基因变异，诊断“PCD”。此次入院前1周，患者无明显诱因出现咳嗽，咳中等量黄白色脓痰，伴胸闷，拟“PCD”收入院。既往：数次热性惊厥病史，5岁后无再发。患者无烟酒不良嗜好，父母身体健康，否认近亲婚配及家族遗传史。入院查体：体温37.7℃，脉博110次/min，呼吸20次/min，血压121/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血氧饱和度92%。神志清，精神尚可，口唇无发绀。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。杵状指，见图1。血常规：中性粒细胞计数7.23×109/L，中性粒细胞比例76.90%；降钙素原＜0.05 ng/mL；超敏C反应蛋白16.92 mg/L。肺泡灌洗液DNA检出卡他莫拉菌。精液常规检查：色灰白，pH 7.4，120 min内不完全液化，精子计数0，卵磷脂小体++。抗精子抗体4.07 U/mL。抑制素B 221 pg/mL。粪便常规、凝血功能、氨基末端脑钠肽前体、血沉、性激素六项正常。心电图示窦性心动过速。胸部CT示双肺支气管扩张并感染，左肺下叶基底段及左肺上叶下舌段炎性；右上肺支气管稍狭窄并右上肺炎症，见图2A。支气管镜见：支气管炎症改变，右上支气管、右中叶狭窄。B超：肝胆胰脾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常；双侧睾丸、附睾未见异常，双侧精索静脉未见曲张；左侧睾丸鞘膜腔少量积液。予抗感染、化痰止咳等治疗，纤支镜下2次吸痰处理，患者咳嗽较入院明显好转，咳少量白色黏痰，无胸闷、气促等不适，复查胸部CT（图2B），病灶较前改善，13 d后患者出院。

图1 杵状指

图2 治疗前后肺部影像学检查

2 讨论

PCD是因纤毛结构缺陷导致活动障碍，引起纤毛清除功能降低及其他功能缺陷的常染色体隐性遗传病，发病率约为0.002 5%～0.005 0%[2]，在慢性呼吸道感染的患儿中患病率约5%[3]。该病多于婴幼儿期发病，多年以后才确诊，父母多有近亲婚配史。

纤毛分为“9+2”结构的运动纤毛和“9+0”结构的初级纤毛。而致病的基因突变均发生于“9+2”运动纤毛[4]。任何参与纤毛组装、结构或功能的蛋白质的突变理论上都可能导致该病，并且涉及到的基因数量较多。迄今为止，至少有50个基因的突变被确定为PCD的致病基因[5]。DNAI1和DNAH5是最常见的突变（占PCD的18%～30%）[6-7]。

PCD有4个主要的临床特征，包括作为足月婴儿原因不明的新生儿呼吸窘迫、自幼持续性咳嗽、自幼持续性鼻塞、器官侧性缺陷[8]。支气管扩张是常见的，常累及右肺中叶和舌部。约50%的PCD患者出现左右侧位缺损，通常表现为完全性位反转伴胸腹脏器转位。一些患者有先天性心脏病、脾和多脾的异位性。PCD患者还可能有其他表现，如中耳炎、男性因精子运动障碍而不育和女性因输卵管纤毛功能障碍而不孕[9]。

国内外关于PCD的指南和专家共识均提出了PCD诊断的程序，在进行PCD诊断测试前要求临床医生至少识别出PCD的4个主要临床特征中的2个强的临床表型。然后再逐步进行呼出气一氧化氮检测、高速视频纤维分析、透射电镜下纤毛超微结构分析、基因检测。对于不伴有内脏转位的PCD患者，其临床表现缺乏特异性，国内目前漏诊率较高，需要提高对PCD的认识。

迄今为止尚无针对PCD的特异性治疗药物。现有的治疗一部分由其他有类似症状的疾病，如肺囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）衍生而来，一部分则是由临床医师的个人经验、专家共识总结而来[10]。研究显示PCD患者长期使用阿奇霉素，感染恶化显著减少[11]。我国专家共识不建议预防性口服抗生素治疗。PCD患者痰中最常见的病原体是流感嗜血杆菌[12]，其他包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌[13]。PCD中慢性铜绿假单胞菌感染患者有肺功能下降和结构性肺改变恶化的危险[14-15]。如何有效管理PCD中铜绿假单胞菌感染，在根除、慢性感染或肺加重方面尚无证据。由于PCD为罕见病，目前的治疗方法均缺乏循证医学证据支持。Stafanger等[16]的研究在13例PCD患者和44例CF患者中测试了吸入乙酰半胱氨酸的效果，CF患者肺功能有改善，但PCD患者的主观临床评分及肺功能均无改善。Paff等[17]的研究表明，PCD患者可能可以从吸入高渗盐水治疗中获益，但仍需要进一步研究。定期运动可能有助于清除分泌物，并对PCD有积极的支气管扩张作用[18-19]。本例患者肺泡灌洗液DNA检出卡他莫拉菌，入院予头孢哌酮他唑巴坦纳抗感染治疗，并予2次纤支镜下吸痰，镜下均见大量脓痰，支气管镜下吸痰后胸闷症状明显减轻，痰液减少，13 d后症状好转出院。

目前普遍认为PCD患者至少每6个月至呼吸专科随访1次。分泌物培养、肺部影像学和肺功能的检测是主要随访内容。专家建议PCD患者每年至少行2～3次痰和（或）肺泡灌洗液的培养，用以提前控制急性期发作及指导急性期用药[20]。建议从6岁开始，患者每次随访时都要进行肺量计检查，每年平均接受1～3次肺量计检查，但该指标似乎对晚期PCD患者气道疾病并不敏感[21]。高分辨率CT对早期识别PCD患者的病情恶化（例如，黏液栓、肺不张和肺炎）有重要帮助[22]。