跟骨骨折患者行闭合撬拨复位联合螺钉内固定术治疗的临床效果

高展望 杨海龙

跟骨骨折致残率高,其发病为高能量撞击所致,因为跟骨周围结构复杂,软组织条件差,因此治疗不当易发生跟骨感染等并发症,导致足部遗留疼痛及功能障碍、继发创伤性关节炎。手术是该病治疗重要方法,但在术式选择上存在争议。闭合撬拨复位联合螺钉内固定是近年来国际范围应用逐渐增多的术式,其在跟骨骨折中具有良好复位和固定效果,促进术后功能恢复,但临床可选择方案多,包括切开复位钢板内固定等,择优选择对于减少并发症,促进康复有重要意义［1,2］。为此以切开复位钢板内固定为对照,分析闭合撬拔复位联合螺钉内固定在该类患者中的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：签署知情同意书；年龄≥18 岁；影像学等确诊单纯跟骨骨折,Sanders Ⅱ、Ⅲ型；发病至手术时间≤7 d；关节面移位≥2 cm；单侧发病。排除标准：髁功能异常、开放性骨折、类风湿、糖尿病、恶性肿瘤、心血管或神经系统疾病、手术禁忌证。根据上述标准最终将本院2017 年12 月～2019 年3 月收治的64 例跟骨骨折患者纳入研究,根据随机数字表法分为对照组及观察组,每组32 例。观察组：男19 例,女13 例；年龄18～63 岁,平均年龄(37.23±8.59)岁；平均病程(2.05±0.21)d；骨折原因：交通事故、高空坠落伤、打击伤分别为5、22、5 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分别为13、19 例。对照组：男20 例,女12 例；年龄19～65 岁,平均年龄(36.98±9.34)岁；平均病程(2.10±0.13)d；骨折原因：交通事故、高空坠落伤、打击伤分别为7、22、3 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分别为15、17 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入院完成CT、X 线检查,常规止痛、消除肿胀、预防血栓。入院后3 d 手术。两组均行连续硬膜外麻醉,取侧卧位,于患足大腿根扎止血带。观察组：C 臂机透视了解骨折形态,打入克氏针确定撬拨点,首枚克氏针在跟骨结节处,从外向内打入,之后在跟骨内侧向外打入2 枚克氏针。首枚克氏针行跟骨轴向牵引进行关节面及跟骨高度复位；向下牵拉另2 枚克氏针,配合手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁,恢复跟骨宽度、长度。透视确认复位满意后,从骨结节外侧向跟骨前突方向打入多枚克氏针,穿过骨折线到达跟骨关节,完成固定后沿克氏针拧入螺钉,缝合包扎。对照组：做跟骨外侧L 形切口,切至骨面,暴露骨折与跟距关节面,剥离器复位骨折和关节面,透视机确定复位满意后,用克氏针临时固定,取合适钢板固定,切口引流,缝合、加压包扎。术后均常规给予抗生素、脱水剂。对照组术后48 h 时将引流条拔除,术后3 周拆线；观察组术后2 周拆线。

1.3 观察指标及判定标准 随访至术后1 年。观察两组术中出血量、手术耗时、住院时间、骨折愈合时间、解剖学指标(跟骨宽度、跟骨高度、Cissane角、Bohler 角)、疗效、并发症发生率。疗效判定标准［3,4］：用Maryland 评分评估术后关节功能,90～100 分为优；75～89 分为良；50～74 分为中；＜50 分为差,优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 观察组术中出血量少于对照组,手术耗时、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组骨折愈合时间对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比()

表1 两组手术指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术耗时(min) 住院时间(d) 骨折愈合时间(个月)观察组 32 20.12±3.45a 35.18±5.16a 5.32±1.39a 3.50±0.23对照组 32 68.32±12.32 63.65±4.17 17.82±3.95 3.52±0.29 t 21.312 24.275 16.886 0.306 P 0.000 0.000 0.000 0.761

2.2 两组解剖学指标对比 治疗前及治疗后,两组跟骨宽度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组跟骨宽度、跟骨高度均小于本组治疗前,Cissane 角、Bohler 角均大于本组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组解剖学指标对比()

表2 两组解剖学指标对比()

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05

组别 例数 跟骨宽度(mm)跟骨高度(mm)Cissane 角(°)Bohler 角(°)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 32 46.28±5.95 42.37±4.98a 47.68±5.62 44.73±3.65a 90.98±10.23 92.62±7.98a 10.49±6.52 28.98±3.85a对照组 32 46.63±5.27 42.98±4.53a 48.21±4.18 45.49±4.06a 90.99±12.49 92.19±10.65a 11.34±6.95 29.27±4.30a t 0.249 0.513 0.428 0.787 0.004 0.183 0.505 0.284 P 0.804 0.610 0.670 0.434 0.997 0.856 0.616 0.777

2.3 两组疗效对比 随访1 年,两组治疗优良率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组疗效对比(n,%)

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为12.50%,其中创伤性关节炎、伤口不愈合、皮肤表浅感染、固定物松动各1 例；对照组并发症发生率为34.38%,其中创伤性关节炎、伤口不愈合、皮肤表浅感染各3 例,固定物松动2 例。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.267,P=0.039＜0.05)。

3 讨论

闭合撬拨复位联合螺钉内固定以及切开复位钢板内固定是目前Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折应用最广的术式,其中切开复位钢板内固定是该骨折治疗金标准,能充分暴露骨折,直视下完成复位和固定,在Gissane角、Bohler 角、足跟宽度和高度重建与恢复上具有良好效果,促进术后早期功能锻炼［5］。本研究中对照组使用切开复位钢板内固定,术后跟骨宽度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角均较治疗前改善,差异有统计学意义(P＜0.05)；随访1 年评估疗效,优良率为87.50%。这与刘亮等［6］研究者报道的1 年优良率82.13%相近。但近年来一些研究指出切开复位钢板内固定在跟骨骨折治疗时对患足软组织广泛剥离(跟距关节面狭窄不平整,外髁遮挡需要广泛切开),手术对局部血液循环造成一定破坏,容易导致术后延迟愈合、跟骨疼痛、局部皮肤坏死诱发感染、创伤性关节炎等并发症［7,8］。本研究中对照组共11 例发生并发症,主要为创伤性关节炎、伤口不愈合、皮肤表浅感染,此外有2 例固定物松动。

闭合撬拨复位联合螺钉内固定是微创技术在骨科发展中的产物,术中使用克氏针定位复位,可多次进行,减少人为因素引起的骨质继发损伤；空心螺钉提高固定牢固性,避免复位后有骨折间隙出现,愈合后容易取出,创伤小。与切开复位钢板内固定相比,闭合撬拨复位联合螺钉内固定避免大面积软组织剥离和皮瓣坏死,保护局部血液循环,减少并发症,缩短住院时间［9］。故本研究中观察组术中出血量少于对照组,手术耗时、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。纠正跟距关节对位关系,恢复足弓生理高度和负重作用是跟骨骨折治疗原则。本研究中治疗前,两组跟骨宽度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组跟骨宽度、跟骨高度均小于本组治疗前,Cissane 角、Bohler 角均大于本组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示两种术式治疗后患者Gissane 角、Bohler 角均较术前增大,跟骨宽度和高度均降低,得到显著改善,起到跟骨生理结构重建作用。治疗后两组上述指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明闭合撬拨复位联合螺钉内固定恢复跟骨骨折解剖结构效果与切开复位钢板内固定相当。通过Maryland 评分评估关节功能,两组治疗优良率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。这与温曙荣等［10］研究结果一致。

综上所述,闭合撬拨复位联合螺钉内固定治疗跟骨骨折具有与切开复位钢板内固定相当的效果,均能恢复跟骨骨折处生理解剖结构,但前者手术创伤小、手术时间短、术后并发症少、利于短期康复、缩短住院时间,因此更具优势,此外本研究纳入的患者均为Sanders Ⅱ、Ⅲ型,在Ⅳ型上的效果和安全性还有待后续研究。