李氏砭法刮痧对脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的影响研究

吴玉娟 李春美 刘秀银 陆源南 欧阳春 盘清梅 周皓 郑盛惠

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病,具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点。很多患者在脑卒中后易并发复杂性区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS),临床主要表现为患侧上肢水肿、疼痛及关节运动受限等［1］,如未能及时诊疗,可能导致肌肉萎缩、关节挛缩,严重影响患肢康复,给患者家庭和社会带来沉重的负担。脑卒中后CRPS 的治疗较为棘手,目前尚无确切疗效的治疗方法。2018 年1 月以来,本院采用李氏砭法刮痧对本病进行,取得了较好的疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2021 年1 月“李氏砭法师承基地”、门诊中医综合治疗室、针灸科门诊及住院的60 例脑卒中后CRPS 患者,随机分为治疗组和对照组,各30 例。两组共脱落2 例(1 例因家庭变故,1 例因无法保证治疗时间),最后治疗组29 例,其中女20 例,男9 例；平均年龄(56.87±5.13)岁；平均病程(39.84±5.25)d；脑梗死21 例,脑出血8 例。对照组29 例,其中女21 例,男8 例；平均年龄(57.11±5.64)岁；平均病程(40.09±6.26)d；脑梗死23 例,脑出血6 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 脑卒中的诊断参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议的诊断标准［2］,结合头颅磁共振成像(MRI)或CT 检查结果确诊。CRPS 的诊断参照2010 年国际疼痛研究协会(The International Association for the Study of Pain,IASP) 制定的Budapest 标准［3］：①自发性、持续性疼痛,与刺激因素不成比例。②具备下列临床表现中的3 项或以上：a.感觉：痛觉异常或(和)痛觉过敏；b.出汗：水肿或出汗异常；c.血管情况：皮肤颜色或温度的改变或不对称；d.运动功能：关节或肢体运动受限、运动异常或伴有皮肤、指甲、毛发的萎缩。③没有其他临床诊断可以更好地解释患者的临床表现。

1.3 纳入标准 ①符合上述脑卒中及CRPS 诊断标准；②年龄45～75 岁；③病程＜3 个月；④生命体征平稳,神志清楚,查体合作；⑤自愿参加本次研究,签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①因肩周炎、外伤、丘脑病变、风湿病等引起的肩痛、运动受限者；②肿瘤患者；③不能配合诊治者；④合并造血系统、内分泌系统、心肝肾等重要脏器的严重疾病者；⑤近3 个月内参加了其他临床试验者。

1.5 方法 两组患者均给予脑卒中常规药物治疗,包括控制血压、控制血糖、降脂稳斑、抗血小板聚集、改善脑循环、必要的营养支持等。

1.5.1 治疗组 采用李氏砭法刮痧治疗。选取经穴：①开四穴(大杼、大椎、神堂、膏肓)；②手阳明大肠经,从巨骨至商阳(重点穴位肩髃、曲池、合谷)；③手少阳三焦经,从天髎至关冲(重点穴位肩髎、天井、外关)；④手太阳小肠经,从肩中俞至少泽(重点穴位肩贞、小海、后溪)。具体操作：患者取卧位或坐位,取刮痧油均匀涂抹于刮痧部位,按照上述顺序首开四穴,然后依次为手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经,操作者手持特制铜砭,与皮肤呈45～90°,采用“徐而和”的手法进行刮痧,使刮拭力柔和、持久、深透地作用于经穴,刺激量以患者能耐受为宜,以皮肤出痧为度。一般情况下,第1 次刮痧的出痧较多、痧色较深,随着病情逐渐减轻,出痧也逐渐减少、痧色较淡。刮痧时间2～3 h/次,1 次/周,连续治疗4 周。注意事项：①刮痧时应注意防寒保暖,夏季应避免空调口或风扇直吹刮痧部位,冬季应注意保暖；②经穴取舍应做到：宁失其穴,勿失其经,重点穴位不能少；③刮痧后宜喝适量红糖水,可补充水分,并促进排痧毒、祛瘀血；④刮痧后应辟谷24 h,患者可喝红糖水或温开水；⑤刮痧后4～6 h 内避免洗澡；⑥刮痧后1～2 d 内,刮痧部位可能出现发痒、发热、疼痛、皮肤风疹样变化等现象,均属正常反应；⑦熬夜、空腹、酒后均不宜刮痧。

1.5.2 对照组 进行康复训练,具体训练方案参照《康复医学》［4］制定如下：①不同体位的正确摆放：坐位时,患侧上肢放置于身前枕头上,保持肩胛骨前伸；健侧卧位时,患侧肩关节前伸,肘、腕、指关节伸展,放置于胸前枕头上；患侧卧位时,患侧肩关节前伸,肘关节伸展,前臂旋后,指关节伸展；仰卧位时,患侧上肢放置于身旁枕头上,肩关节前伸,肘、腕、指关节伸展。②上肢的主动运动训练：在保持肩胛骨正确位置的前提下,协助患者进行患侧上肢的抓握训练,包括抓握胶圈、软球、木棒等；仰卧位时,进行上肢上举动作的练习。③Bobath 握手训练：患者双手十指交叉,拇指置于健指之上,肘关节伸展,健手带动患手同时做肩关节各方向的主动活动。④被动活动：按从近端到远端的顺序,进行患侧上肢各关节的被动活动,以防止关节的挛缩变形,动作应轻柔缓慢,以患者能耐受为度。以上康复训练30 min/次,1 次/d,5 次/周(周末休息),连续训练4 周。

1.6 观察指标及判定标准

1.6.1 疗效判定标准 参照第2 版《神经康复学》［5］拟定。显效：患侧上肢疼痛、水肿消失,各关节的活动功能无明显受限,肌肉无萎缩；有效：患侧上肢疼痛基本缓解,水肿基本消失,各关节的活动功能轻度受限,肌肉萎缩不明显；无效：症状、体征无明显好转,各关节的活动功能明显受限,肌肉萎缩逐渐加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6.2 各量表评分 采用Barthel 指数(barthel index,BI)［6］评定患者的日常生活自理能力,分数越高日常生活自理能力越好；FMA［7］评定患者上肢的活动功能,分数越高活动功能越好；视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评定患者上肢的疼痛程度,分数越高疼痛程度越严重。

1.6.3 患侧上肢动静脉血流速度 采用彩色多普勒超声(TCD)检测,患者在恒温的专用检查室,卧床休息10 min 后,由固定专业人员(第七作者)操作,采用PHILIPS 牌IU22型TCD 仪依次对患侧上肢肱动脉、尺动脉、桡动脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉进行逐段检测,计算机自动记录各血管的血流速度,以“cm/s”表示。于治疗前后各检测1 次。

1.7 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗组总有效率86.2%高于对照组的62.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较(n,%)

2.2 两组患者治疗前后各量表评分比较 治疗前,两组患者Barthel 指数、FMA、VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者Barthel 指数、FMA 评分均较本组治疗前升高,VAS 评分均较本组治疗前降低,且治疗组患者Barthel 指数、FMA 评分高于对照组,VAS 评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后各量表评分比较(,分)

表2 两组患者治疗前后各量表评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

组别 例数 Barthel 指数 FMA 评分 VAS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 29 29.82±7.26 54.05±10.16ab 35.02±10.04 57.38±10.48ab 8.03±1.25 3.47±0.53ab对照组 29 30.12±7.43 40.23±8.72a 33.24±9.62 44.07±10.31a 7.84±1.62 6.03±1.04a t 0.156 5.559 0.689 4.876 0.500 11.811 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前后患侧上肢动静脉血流速度比较治疗前,两组患者患侧上肢肱动脉、尺动脉、桡动脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,治疗组患者患侧上肢肱动脉、尺动脉、桡动脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度均较本组治疗前增快,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,对照组患者患侧上肢肱动脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度较本组治疗前增快,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后,对照组患者患侧上肢尺动脉、桡动脉血流速度与本组治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,治疗组患者患侧上肢肱动脉、尺动脉、桡动脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度均快于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3,表4。

表3 两组患者治疗前后患侧上肢各动脉血流速度比较(,cm/s)

表3 两组患者治疗前后患侧上肢各动脉血流速度比较(,cm/s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

组别 例数 肱动脉 尺动脉 桡动脉治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 29 44.63±7.37 79.81±7.42ab 25.12±6.02 35.07±6.11ab 18.63±6.07 27.79±7.32ab对照组 29 45.15±6.34 59.20±8.06a 24.47±6.38 26.10±5.75 19.45±5.27 21.10±6.38 t 0.288 10.131 0.399 5.757 0.549 3.710 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组患者治疗前后患侧上肢各静脉血流速度比较(,cm/s)

表4 两组患者治疗前后患侧上肢各静脉血流速度比较(,cm/s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

组别 例数 肱静脉 尺静脉 桡静脉治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 29 14.82±6.31 29.40±6.73ab 8.10±3.24 15.69±5.17ab 6.86±2.61 13.94±4.04ab对照组 29 15.11±7.05 19.86±7.43a 7.86±3.06 10.53±5.25a 7.03±2.24 9.41±3.21a t 0.165 5.125 0.290 3.771 0.266 4.728 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

CRPS 常发于脑卒中后1～3 个月内,早者可于数天内发生,迟者可于脑卒中后6 个月发生。有关研究表明,本病的发病率国内约为15.2%［8］,男、女均可发病,女性的发病率约为男性的3～4 倍［9］,发病年龄多数为45～78 岁,90%的患者发病年龄在50 岁以上。目前脑卒中后CRPS 的发病机制尚不完全明确,多数学者认为本病的发生发展是诸多因素共同作用的结果,包括神经源性炎症、交感神经系统的作用、中枢神经的敏化作用、自身免疫反应、心理因素及遗传因素等［10］。

本病中医无相同病名,根据其临床表现,应属于祖国医学“中风”、“痹病”范畴。如《金匮要略·中风历节病》曰：“中风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹”。《灵枢·经脉》曰：“不可以顾,肩似拔,臑似折,颈、肩、臑外后廉痛”。祖国医学认为,中风后患侧上肢气虚血瘀,经络不通,不通则痛,故见患肢疼痛；“血不利则为水”,水性趋下,泛溢肌肤,故见患肢末端之手指、手腕肿胀。中医治疗当以益气活血、利水消肿、疏通经络为法,取手阳明大肠经穴为主,辅以手少阳三焦、手太阳小肠经穴,包括肩髃、肩髎、肩贞、曲池、天井、小海、外关、合谷、后溪等。缘于中风病多犯阳经,而且本病病位在手,故取阳经腧穴,以手阳明为主,辅以手少阳及手太阳,手阳明为多气多血之经,阳明经气血畅通,可鼓舞正气、益气活血、血行水利,则患肢诸症可消。

李氏砭法刮痧是一种新兴的中医护理适宜技术,由李道政老师历经40 余年临床实践、守正创新而形成,是具有中医独特学术思想的治疗体系。李氏砭法创新性地以金属材料黄铜所制的刮痧板进行操作,黄铜与人体产生的共振频率强,导热速度快,更有利于疏通气血,引痧出表［11］。通过李氏砭法独特的“徐而和”手法对上述手三阳经穴进行循经刮拭,可达到事半功倍的效果。

CRPS 患者的主要问题是日常生活自理能力障碍、上肢活动功能受限及疼痛,本文采用Barthel 指数、FMA 及VAS 评分针对这三大问题进行客观评价。TCD是一种无创性的血管疾病诊断技术,具有科学、简便、直观、定位定量准确、可重复操作等优点。目前,临床广泛应用TCD 技术检测血管的血流形态学及动力学特征,以观察血管的功能状态,为临床诊疗提供重要的依据。

本研究结果表明,李氏砭法刮痧与常规康复训练比较,能更好地改善患者的日常生活自理能力、上肢活动功能及减轻疼痛,取得更好的临床疗效。TCD 检测结果表明,经李氏砭法刮痧后,患侧上肢各动脉、静脉的平均血流速度均显著增快,效果均明显优于康复训练,尤其对静脉的血流速度的改善更为显著。表明李氏砭法刮痧能更好地促进患侧上肢静脉回流,减轻水肿、疼痛；促进患侧上肢动脉血液循环和营养供给,改善患侧上肢活动功能。

总之,李氏砭法刮痧可显著改善脑卒中后CRPS患者的患肢血流速度、疗效显著、操作简便、经济实惠、患者容易接受,值得临床推广应用。