术前FMR及术后MR与非缺血性心肌病CRT患者长期预后的关系

吕晓媛 赵 勇

南阳医学高等专科学校第一附属医院心内科，河南省南阳市 473000

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病等多种原因引起的心肌损伤，而由心肌病引起的CHF常合并不同程度的功能性二尖瓣反流(Functional mitral regurgitation，FMR)[1-2]。FMR二尖瓣是在正常或接近正常的情况下左心室局部或整体重构导致收缩功能发生障碍，二尖瓣在牵拉力和关闭力不平衡的状态下形成二尖瓣反流(Mitral regurgitation，MR)[3]，引发患者出现不良心血管事件，严重者可引发猝死。心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy，CRT)是临床上非药物治疗CHF的另一种有效治疗手段，其主要通过左、右心室电极起搏恢复心室同步收缩逆转心肌重构，从而减少MR，但仍然有近30%的患者术后无法取得确切疗效，评估CRT预后并及时干预对降低死亡率具有重要意义[4-5]。有研究表明术前FMR更严重、术后MR未改善可能提示CRT治疗效果不足和不良预后，但目前相关研究结论尚未达成共识。因此本研究通过分析非缺血性心肌病CRT治疗患者术前FMR严重程度与术后MR改善情况，探讨其与患者长期预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析我院2019年6月—2020年6月首次接受CRT的非缺血性心肌病患者96例。纳入标准：(1)符合世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)心肌病诊断标准[5]，并经检查排除缺血性心肌病。(2)符合美国纽约心脏学会(NYHA)[6]心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，Ⅰ级：患有心脏病，日常活动量不受限制；Ⅱ级：患有心脏病，体力活动轻度受限制休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸或心绞痛等；Ⅲ级：患有心脏病，体力活动明显受限制休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：患有心脏病不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。(3)左心室射血分数(LVEF)≤35%。(4)心电图QRS波时限≥120ms。(5)首次接受CRT患者，且术后6个月内未死亡。排除标准：(1)CRT植入前二尖瓣脱垂或腱索断裂患者；(2)随访资料不全或者失访患者；(3)伴有缺血性心肌病、瓣膜性心肌病或3个月内心肌梗死患者；(4)严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等严重疾病患者。按术后9个月内是否发生终点事件(全因死亡)将患者分为生存组(n=72)和死亡组(n=24)，并进行对比分析。

1.2 CRT治疗方法 所有患者进行CRT，安装双心室起搏器(Medtronic Insync Ⅲ 8042)时，经左锁骨下静脉或头静依次置入左室导线输送系统于冠状窦内，冠状静脉逆行造影显示了解支血管走行后，植入左心室电极导线至靶静脉，靶静脉首选冠状静脉左室侧后支或侧支，如出现阈值过高或固定不佳。则选择心中静脉。测试起搏阈值(<1.8V)、阻抗(<1 000Ω)等参数满意后，用10V起搏，5个神经刺激发生。应用常规方法将右心室导线置于心尖部或间隔部，右心房导线置于右心耳，再次测试参数满意后固定电极。最后连接电极导线与CRT起搏器，将起搏器放置在左胸大肌内囊袋，逐层缝合伤口。

1.3 观察指标 收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、病程、NYHA分级、术前FMR程度、术后MR是否改善、心电图检查结果及超声心动图检查结果等。对所有患者进行心电图检查，根据心电图观察患者左束支传导阻滞(Left bundle branch block， LBBB)、QRS时限及心房颤动情况。采用心脏超声诊断仪(飞利浦心悦IE33型)对所有先进行常规超声心动图检查，后于心尖切面测量3个心动周期，采集左心房内径(LAD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)及LVEF等数据。根据术前FMR严重程度对MR进行分级，MR分级按照术前收缩末期二尖瓣反流束面积与左心房面积之比进行分类：无(面积比=0)，轻度(面积比<20%)，中度(面积比20%～40%)，重度(面积比>40%)[7]。记录术后6个月MR改善程度，以MR改善至少1级或在轻度或无MR基础上无变化为MR改善，MR恶化至少1级或在中重度MR无变化为MR无改善。

2 结果

2.1 影响CRT长期预后的单因素分析 两组患者在年龄、性别、NYHA分级、心衰病程、QRS时限、心房颤动、LBBB、LAD、LVESV和LVEDV方面，均无统计学差异(P>0.05)。死亡组LVEF及术后MR改善概率低于生存组(P<0.05)，SPAP及术前中重度MR病例数高于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 影响CRT长期预后的单因素分析

2.2 影响CRT预后的多因素Cox回归分析 将单因素分析中具有统计学差异的因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示SPAP、术前中重度MR和MR改善是影响患者预后的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响CRT预后的多因素Cox回归分析

2.3 ROC曲线分析 建立ROC曲线，术前中重度MR和MR改善诊断预后不良的AUC分别0.479和0.667，术后MR改善具有预后诊断价值(P<0.05)，见表3、图1。

表3 术前中重度MR和MR改善对预后的诊断价值

图1 术前中重度MR和MR改善诊断预后的ROC曲线分析

3 讨论

MR根据病因不同可分为原发性和继发性，功能正常的二尖瓣是由完整的瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心室协调工作[8]。原发性MR多因二尖瓣结构组成受损引起，继发性MR二尖瓣结构正常，反流是因左心室局部或整体重构及二尖瓣环扩张，又称FMR。对于心衰患者而言FMR的存在增加了左心室的容量负荷，加快左心室扩张进程，造成收缩功能障碍、心室充盈压升高和心输出量减少，而形成FMR和心衰之间的恶性循环[9]。心脏再同步化治疗又称双心室起搏，是以起搏器为基础的治疗手段，但在传统起搏基础上增加了左心室起搏。大量临床研究表明，CRT虽然无法治愈疾病但能通过双心室起搏方式改变心室收缩不同步，使心脏心肌活动同步、乳头肌协调收缩，从而抑制心脏机械重构减少二尖瓣隆起面积，改善心功能提高生存率[10]。CRT已经成为临床上非药物治疗心衰的另一种有效治疗手段，但有近1/3的患者对CRT无反应或反应不佳，因此需要评估CRT治疗患者预后从而提前采取措施以降低死亡率[11]。

在本研究结果单因素分析中LVEF、SPAP、术前中重度MR和术后MR改善可能是影响患者预后的因素。LVEF作为超声心动图中的评价左心功能的重要指标，正常值应≥50%，数值越大左心室收缩功能越强每搏输出量越多，反之越少。结果中显示生存组LVEF值明显高于死亡组，说明CRT术后能改善患者心功能，评估患者心搏出量对CRT预后有一定提示作用,与郭兰燕等[12]学者研究结果相符。SPAP是血流动力学检测的重要指标，对于心衰患者SPAP升高多是因为二尖瓣疾病、左心室衰竭增加肺静脉压从而引发。结果中生存组SPAP值明显低于死亡组，说明非缺血性心肌病患者在接受CRT术后FMR得到了改善，控制住了左心室的扩张，同时也说明了SPAP对患者CRT术后改善有一定的预示作用，与郭志念等[13]学者的研究结果相符。本文结果中还显示，生存组术前中重度MR例数少于死亡组、术后MR改善例数多于死亡组，说明术前FMR程度及术后MR是否改善对患者预后有一定的影响。在进一步筛选影响CRT预后多因素分析中发现，SPAP、术前中重度MR和术后MR改善是影响患者预后的独立影响因素，说明SPAP、术前FMR程度以及术后MR是否改善可以预测CRT患者术后预后，而减少术后患者终点事件的发生。其原因可能是因为术前FMR的程度较轻对CRT使二尖瓣功能逐渐恢复的作用更快，而CRT作用左心室使其逆重构与MR的改善形成良性循环，致反应二尖瓣疾病的SPAP数值降低。通过本研究建立ROC曲线分析术前中重度MR和MR改善对预后的诊断价值发现，术前中重度MR的AUC值为0.479对预后诊断无价值，可能是因为本研究判断终点事件的发生为全因死亡事件，因此术前轻度MR患者因其他事件发生的终点事件也纳入其中。但术后MR改善的AUC值为0.667，其对患者预后具有一定诊断价值，与既往研究相符[14]。

综上所述，SPAP、术前FMR和术后MR改善是影响患者预后的独立影响因素，且术后MR具有一定诊断价值。本研究不足之处在于纳入样本量较少、终点事件判断原因较多，待后续进一步纳入大样本进而进行更全面更细致的研究。