非结核分歧杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率CT表现异同性分析

李 点

湖南省胸科医院，湖南省长沙市 410000

近年来，我国非结核分枝杆菌分离率呈逐年升高趋势，从1990年的4.9%升高至2010年的20.9%[1]。非结核分枝杆菌肺病患者自身免疫力低下，其全身中毒与局部损害表现与结核病相似度极高，若未进行实验室菌株鉴定，极易误诊为结核病，延误治疗时机，影响疾病治疗效果。通常在确诊非结核分枝杆菌肺病时，还需要进行菌种鉴定，但细菌培养时间长，通常需要3～4周培养，无法满足临床对疾病的及时诊断、尽早治疗的需求[2]。此时选择一种迅速、有效的诊断技术，提高疾病确诊率，使患者得到及时治疗，显得极其重要。胸部CT是反映患者病情、发现肺内病变的主要技术，可以初步诊断出存在明显特征的影像学表现，了解疾病治疗效果及病情转归，对疾病治疗、患者预后评估起到积极促进意义。因此，本文分析了非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率CT表现异同性，以期为临床诊断及影像学表现分析奠定基础，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年1月—2021年3月收治的非结核分枝杆菌肺病患者100例(A组)、活动性肺结核患者132例(B组)，A组中男67例，女33例；年龄25～75(57.65±8.69)岁；病菌分布：鸟胞内分枝杆菌54例，脓肿分枝杆菌40例，堪萨斯分枝杆菌4例，苏尔加分枝杆菌2例；病程1～52(25.72±3.64)个月。B组中男86例，女46例；年龄25～76(58.27±8.71)岁；病程1～52(26.12±3.65)个月；两组基线资料有同质性(P>0.05)，可对比。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)非结核分枝杆菌(NTM)肺病诊断标准[3]：存在呼吸系统或全身性症状，胸部影像学发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张，多发性小结节病变；患者经反复3次痰涂片检查，分枝杆菌培养阳性，而经1次分子生物学检查为阴性；支气管冲洗或灌洗液NTM培养阳性，阳性度超过“++”；(2)肺结核符合文献标准判定标准；(3)患者具备完整的病历资料；(4)无其他感染性疾病、免疫缺陷疾病；(5)患者对研究知情，并签署了同意书。排除标准：(1)存在免疫缺陷疾病、肺部感染、凝血异常及血液常规疾病者；(2)因其他因素导致的肺部病变；(3)肿瘤病变；(4)存在真菌感染；(5)精神分裂症、认知异常者；(6)妊娠期与哺乳期女性。

1.3 方法 美国GE公司产的64层LightSpeed CT诊断仪，扫描参数：管电压为120kV，电流为200～250mA，螺距设置为1.375，层厚为1.25mm，层间隔为1.25mm。仰卧位，双手高举头顶，吸气后屏气，胸骨柄切迹作为定位点，从肺尖开始扫描至肺底部。平扫结束后，经肘团注碘海醇(扬子江药业，国药准字H10970358)300mgI/ml，注射速率为2.5～3.0ml/s，注射30～35s后做增强扫描。扫描结束后获取病变图像，由2名经验丰富的影像学医师阅片，记录肺部病变部位、特征及诊断结果，若诊断结果不一致，由2名医师共同商讨，分析CT影像学特点。

1.4 观察指标 (1)比较两组肺部病变部位，Ⅰ区：病变部位处于双肺上叶间后段以及下叶背段；Ⅱ区：病变部位处于双肺中叶、舌段；Ⅲ区：病变处于上叶前段基底段与下叶段基底部；弥漫性分布：双肺呈弥漫性粟粒结节分布。(2)对比两组患者基本症状表现，包括咳嗽、咯血以及合并肺部基础疾病。(3)分析两组患者影像学表现。(4)比较两组CT肺部病变特征，观察病灶分布、数量、形态、密度、边缘、纵膈及肺门淋巴结、胸腔积液等情况。(5)CT分型：空洞为主型、结节—支气管扩张、结节—肿块、混合型：空洞与结节—支气管扩张、其他型(树芽征、间质改变为主型等)。

1.5 统计学方法 使用SPSS25.0统计学软件分析数据。计数资料以率(%)表示，采取χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现 A组患者经CT诊断见双肺小叶中心性结节，呈簇状聚集；结节体积小，多数直径<5mm，右肺中叶段、左肺上叶舌段呈支气管扩张，胸膜下薄壁空洞；少数患者支气管病灶播散，逐渐扩散到周围组织。B组双肺呈斑片样、结节样与干酪样病变，内部存在厚壁空洞，肺内见组织钙化、肺实质呈纤维样破坏、胸膜厚度增加、胸腔积液以及淋巴结钙化等，见图1、2。

图1 A组患者肺部CT

图2 B组患者肺部CT

2.2 两组患者基本症状表现对比 A组咳嗽、咯血及合并肺部基础疾病的占比均高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基本症状表现对比[n(%)]

2.3 两组病变分布对比 两组病变分布常累及多个肺部区域，其中A组病变部位Ⅰ区分布率低于B组，Ⅱ区分布率高于B组(P<0.05)，Ⅲ区、弥漫分布组间比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组病变分布对比[n(%)]

2.4 两组CT分型对比 A组结节—支气管扩张型高于B组，结节—肿块型及其他型低于B组(P<0.05)；空洞为主型、混合型组间比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组CT分型对比[n(%)]

2.5 两组CT表现对比 A组肺实变、叶性肺不张、淋巴结钙化、胸腔积液低于B组，支气管扩张高于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组CT表现对比[n(%)]

3 讨论

近年来，随着诊疗技术的进步，使非结核分枝杆菌检出率逐年增加，同时艾滋病的蔓延、人口老龄化等，使非结核分枝杆菌发生率更进一步提升[4]。加之与肺结核的临床表现、多项检查存在极高的相似性，容易导致肺部疾病漏诊，使其延误治疗。因此需要临床及早诊断，熟悉非结核分枝杆菌肺病或活动性肺结核的影像学表现，减少误诊率，提高临床治疗的有效性。本文结果显示，A组咳嗽、咯血及合并肺部基础疾病的占比分别为100.00%、42.00%、78.00%，均高于B组的51.52%、13.64%、40.15%(P<0.05)。结果发现非结核分枝杆菌肺病主要表现为咳嗽、咯血，存在肺部基础疾病风险性较高。虽然其临床表现占比高于活动性肺结核，但两者之间均存在相似表现，因此仅根据临床表现难以分辨两者疾病。由于非结核分枝杆菌肺病属于全身性疾病，发病时间长，与活动性肺结核累及的肺下叶背段、肺叶尖后段等部位不同，该病常累及全肺各叶[4]。本文结果显示，A组病变部位Ⅱ区分布率高于B组，Ⅰ区分布率低于B组，结节—支气管扩张型高于B组，结节—肿块型及其他型低于B组(P<0.05)。据田佳枫等[5]报道NTM组肺部病变Ⅱ区分布率为61.54%，高于TB组的28.95%(P<0.05)。李芳等[6]报道NTM肺病组结节—支气管扩张型占比为51.4%，多于肺结核组的14.0%(P<0.05)。多结果论证了与活动性肺结核比较，非结核分枝杆菌肺病在肺内分布存在显著差异。原因分析因非结核分枝杆菌肺病好发病灶常见于肺中叶、肺舌段等部位，或累及全肺段；同时鸟胞内分枝杆菌侵袭及感染后，先对终末细支气管进行侵犯并形成肉芽肿，通过支气管播散后形成结节、空洞以及支气管扩张，此时增加结节—支气管扩张的CT分型。CT表现分析，A组肺实变、叶性肺不张、淋巴结钙化、胸腔积液占比低于B组，支气管扩张占比高于B组(P<0.05)。结果发现两者病变对肺条索影、树芽征、淋巴结肿大等影像学表现并无显著差异，但支气管扩张最为常见。原因是在病菌累及并侵犯细支气管导致其扩张；而肺结核主要是病变进展，牵拉纤维组织或对肺内代偿性支气管造成侵犯导致支气管扩张。通常肺结核患者因炎症物质广泛侵袭肺部，造成肺部组织炎性渗出，存在肺纤维增殖、钙化，而非结核分枝杆菌肺病极少发生胸腔积液，且病变不易在支气管扩散，而肺结核极易形成空洞、干酪样坏死，容易在支气管播散。CT是发现肺部空洞的主要方法，研究发现两种病变空洞检出率并无差异，但非结核分枝杆菌肺病患者经CT发现空洞主要位于肺野周围邻近胸膜部位。空洞一般是肺内组织病变坏死而使引流支气管排出并吸入气体所导致，通常非结核分枝杆菌肺病空洞多为薄壁，广泛分布在胸膜下，内壁光滑、不规整，周边浸润少，但本文中两者薄壁空洞并无差异，可能是纳入病例不同或样本量少所致。

总而言之，非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核胸部高分辨率CT表现有一定的相似性以及不同性，相似处为肺条索影、树芽征、淋巴结肿大等影像学表现存在较高一致性；不同性为支气管扩张、胸腔积液以及空洞类型等，此时临床医师根据高分辨率CT具体表现，清晰、详细显示病变程度及范围，紧密结合临床诊断，降低误诊率。