APP下载

组织细胞坏死性淋巴结炎继发噬血细胞综合征1例

2022-04-08康新迪牛睿甲苏英刚韩书菊

医学理论与实践 2022年7期
关键词:组织细胞坏死性血常规

康新迪 牛睿甲 苏英刚 韩书菊

河北省清河县中心医院 054800

组织细胞坏死性淋巴结炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)是一种良性、自限性疾病,临床少见,表现多样化,易误诊为恶性淋巴瘤,给患者带来极大恐慌。该病继发噬血细胞综合征(Hemophagocytic syndrome,HPS)可导致病情复杂,若未能及早诊断及治疗,可危及生命。现临床遇到组织细胞坏死性淋巴结炎继发噬血细胞综合征病例1例,将其诊疗经过及诊治体会报道如下,以供临床医师参考并提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女性,48岁,因“发热伴颈部肿物1个月,加重5d”于2018年5月4日入院。该患者1个月前无诱因出现发热,体温最高38.5℃,伴有畏寒、乏力、咽痛及肌肉酸痛,并触及左颈部无痛性肿物1枚,就诊于当地诊所考虑“感染”,给予“阿昔洛韦及阿莫西林克拉维酸钾”静点及对症治疗5d,体温逐渐恢复正常;5d前再次出现发热,体温高达39.0℃,伴乏力、畏寒及盗汗,伴头晕及头痛,伴关节肌肉酸痛及舌部溃疡,同时左颈部肿大淋巴结迅速增大,并出现右侧颈部淋巴结肿大,遂就诊于我院。患者无皮疹,无光过敏及脱发,无咳嗽、咳痰,无腹泻,无尿频、尿急及尿痛,精神、饮食较差,体重下降约4kg。既往史:高血压病史5年余,血压最高达160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),现口服“美卡素”,1片/次,2次/d,血压控制可,否认特殊家族遗传病史。入院查体:体温38.6℃,脉搏112次/min,呼吸28次/min,血压152/100mmHg。意识清楚,轻度贫血貌,双颈部可见多个肿大淋巴结,形状不规则,表面无破溃,最大者直径约3cm×3cm,触诊质硬,活动度差,无压痛,腋窝、腹股沟可触及多个肿大淋巴结,质硬,移动度差,无压痛。心、肺查体无明显异常。腹部柔软,无压痛,肝、脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

2 辅助检查

患者自带入院前血常规无特殊异常,入院后监测血常规示三系明显下降,详见表1。

凝血常规:活化部分凝血活酶时间41.1s,凝血酶原时间14.1s,凝血酶原时间比值1.21,凝血酶原活动度74%。肝功能:AST 68.5U/L,ALT 20.5U/L,γ-GT 256U/L,碱性磷酸酶 158.2U/L,白蛋白 29.6g/L。LDH 378U/L。血脂:甘油三酯 2.80mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.18mmol/L。生化:钾 3.26mmol/L,钠 131.7mmol/L,氯 93.7mmol/L,钙2.05mmol/L。血沉 71mm/h。C反应蛋白 75mg/L。降钙素原 0.85ng/ml。 NK细胞活性15.47% 减低。铁蛋白316.7μg/L。sCD25 13 161pg/ml。乙肝表面抗原:阴性,乙肝表面抗体及乙肝核心抗体:阳性,乙肝病毒DNA定量:阴性。丙肝抗体、梅毒抗体及HIV抗体均阴性。九项呼吸道感染病原体:阴性。巨细胞病毒IgM及IgG 阴性。EB病毒IgM:阴性,EB病毒IgG:280 U/ml,EB病毒核酸定量低于检测下限。尿素氮、肌酐、尿酸、肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶:正常。送检3次血培养结果均阴性。结核感染T细胞斑点:阴性。自身免疫相关指标(包括抗双链DNA、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体):阴性。类风湿因子及抗链“O”抗体:阴性。女性肿瘤标志物无异常。血、尿免疫固定电泳:阴性。G试验及GM试验:阴性。颈部超声示双颈部及锁骨上窝异常肿大淋巴结,首先考虑炎症改变。PET/CT:(1)双侧颈部、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋窝、纵隔、腹腔内、腹膜后及盆腔多发淋巴结肿大伴代谢增高,考虑淋巴瘤,请结合病理学检查。(2)脾大伴代谢增高,考虑反应性改变,请结合临床治疗后复查;胆囊炎,胆囊腔内低密度灶,代谢不高,考虑良性病变,请结合临床。(3)双肾饱满伴代谢增高,请结合肾脏功能检查或定期复查;脂肪肝;双侧髋关节炎。余全身PET/CT显像未见明显异常。骨髓穿刺:杆状及分叶核粒细胞比例增高,占68%,异淋占1%,部分粒细胞可见中毒颗粒,成熟红细胞大小不等,可见泪滴及棒状红细胞,血小板散在易见,组织细胞占2.5%,吞噬细胞占0.5%,可见吞噬红细胞及血小板现象,外铁:+,内铁:11%。左颈淋巴结病理结果示组织细胞坏死性淋巴结炎(见图1),免疫组化:Ki-67,CD123、CD20、CD3、Bcl-2,CD10、CD21、CD68、Granzyme B,Lysozyme,MPO的表达支持该诊断,EBER(-)。

图1 左颈部淋巴结活检病理(HE×100)

3 诊疗经过

本例患者入院后继续给予一系列抗炎、抗病毒及对症治疗,病情无明显好转,因全身多发淋巴结肿大,行PET/CT考虑肿大淋巴结为淋巴瘤,遂于我院取左颈部淋巴结行活组织检查,病理示“组织细胞坏死性淋巴结炎”。同期监测血常规示三系进行性下降,后完善骨髓穿刺及相关检查诊断为“组织细胞坏死性淋巴结炎、噬血细胞综合征”,给予地塞米松10mg静点,1次/d,同时给予输注人血免疫球蛋白[0.4g /(kg·d)] 治疗5d,体温波动于37.5~38℃,血常规示三系仍间断减少,病情无明显好转。遂于2018年5月14日转上级医院(北京友谊医院)进一步治疗。转院后分别于5月15—25日给予地塞米松10mg静点,1次/d,5月26日—6月2日给予地塞米松5mg静点,1次/d,分别于5月18日给予依托泊苷150mg静点,5月25日给予依托泊苷100mg静点,间断给予升白细胞、升血小板治疗,间断给予输注血小板及血浆,同时给予保肝、保胃及对症、支持治疗。2018年5月22日患者体温恢复正常,5月24日颈部肿大淋巴结逐渐缩小,最终于6月3日出院。出院后口服“美卓乐”,3片/次,bid,每周减1片。2周后门诊复查血常规、血沉及C反应蛋白基本正常。至今间断电话随访,患者疾病稳定、暂无复发情况。

4 讨论

HNL是1972年由日本学者Kikuchi和Fujimoto几乎同时报道的淋巴结炎症性病变,故又称为Kikuchi-Fujimot病(Kikuchi-Fujimoto Disease,KFD)。本病是一种少见的、良性、自限性疾病,好发于年轻女性[1]。HNL的病因和发病机制尚未完全明确。有学者认为该病最可能的病因为病毒感染引起的自身免疫反应。由于病原体的反复感染,致使患者自身免疫机制活化。过度活化的T淋巴细胞可通过Fas/FasL通路介导凋亡。常见病毒有EB病毒、单纯疱疹病毒6、巨细胞病毒和细小病毒 B19[2]。Yosep Chong等人研究发现Torque teno病毒/Torque teno样小病毒与HNL的发病有很强的相关性,也可能是发病病因之一[3]。该患者入院检查EB病毒IgG 阳性,提示既往感染,可能与其HNL的发生有关。HNL的临床表现主要为有痛或无痛的颈部淋巴结肿大、发热,少数患者伴有全身性淋巴结肿大、脾大、皮疹、关节痛、消瘦、盗汗、恶心、呕吐[4]。该病亦可累及神经系统,表现为无菌性脑膜炎、脑脊髓炎、周围神经病、小脑性共济失调以及震颤等,通常出现在病程的第1~5周[5]。本例患者病程中有一过性头晕、头痛,考虑与高热有关,但不能完全除外HNL累及神经系统,因头晕、头痛病程较短,未行相关检查。HNL的实验室检查缺乏特异性,部分患者可出现白细胞下降、血沉及C反应蛋白升高。淋巴结组织活检为确诊的金标准[6]。该患者患病初行PET/CT考虑颈部肿大淋巴结为淋巴瘤,最终经淋巴结活检诊断为“组织细胞坏死性淋巴结炎”,故HNL通过影像学如超声、CT甚至PET/CT较难诊断,确诊有赖于行淋巴结组织活检。同时本病需与恶性淋巴瘤、转移癌、淋巴结结核、单纯性淋巴结炎、SLE等鉴别,避免误诊为恶性疾病,给患者造成思想负担。HNL一般经抗生素治疗无效,激素治疗有效,少数重症患者可静脉注射大剂量甲基强的松龙或免疫球蛋白,也有试用羟氯喹、依托泊苷及环孢素等的报道[5]。

HNL是一种相对良性的自限性疾病,多数在6个月内自愈。但有文献报道本病仍约有3.5%的复发率和1.7%的病死率[7]。本例患者入院后监测血常规示三系下降,完善骨髓穿刺及相关检查考虑继发“噬血细胞综合征”。HPS是由多种致病因素导致淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖,分泌大量炎性细胞因子所引起的严重甚至致命的炎症状态[8]。根据2009年美国血液病学会制定的诊断标准,本例患者有:(1)发热;(2)PET/CT示脾大伴代谢增高;(3)血常规示三系减少;(4)肝功示AST升高;(5)骨髓穿刺涂片示吞噬细胞占0.5%,可见吞噬红细胞及血小板现象;(6)铁蛋白升高;(7)NK细胞活性减低,sCD25 升高;(8)甘油三酯升高,综上“噬血细胞综合征”诊断成立。本例患者经过淋巴结活检明确诊断HNL,排除感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病后考虑HPS继发于HNL。

5 诊疗体会

(1)该患者为中年女性,主因“发热、颈部淋巴结肿大”就诊,疾病初期应用抗病毒及抗炎治疗后好转,后再次出现高热、颈部淋巴结迅速增大,伴乏力、畏寒、盗汗,伴头晕、头痛等,故HNL临床表现多样化、无特异性,易漏诊、误诊,临床医生需加强对该病的认识。该病抗生素治疗无效,需及早诊断,避免抗生素长期使用产生副作用。(2)HNL一般预后较好。有个案报道1例男性患者反复发热伴浅表淋巴结肿大十余年仍一般状态较好者[9]。但本例患者起病仅1个月就继发“噬血细胞综合征”,病情复杂及凶险,经过积极激素、化疗、人免疫球蛋白等治疗后病情好转,现随访至今病情稳定,希望本次诊疗经过能为临床治疗提供参考。(3)HNL可合并SLE、银屑病、强直性脊柱炎、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎,还有进展为其他疾病的可能性如SLE、自身免疫性肝炎、干燥综合征、混合型结缔组织病等。故对HNL患者应监测风湿、免疫指标,以明确是否合并自身免疫性疾病。对检查结果阴性的患者亦应随访,以免延误病情。(4)自身免疫指标阳性与阴性的HNL患者将来进展为自身免疫性疾病的可能性有无差异,需要更大量病例的观察与研究。

猜你喜欢

组织细胞坏死性血常规
北京协和医院首次揭示中国成年LCH患者病变组织基因突变谱
血常规检验中常见误差原因及解决策略
牛坏死性鼻炎的诊断和防治
血常规解读
谷氨酰胺治疗新生儿坏死性小肠结肠炎机制的研究进展
新生儿坏死性小肠结肠炎并发肠穿孔的临床特点及预后分析
血清肿瘤标志物联合血常规指标检测在原发性肝癌诊断中的应用观察
儿童坏死性肺炎46例临床分析
血常规检验前的准备工作
物质进出组织细胞演示模型