肺炎支原体感染对川崎病患儿心血管损伤特点分析

杨 超，杨轶男，马执彬，杜红梅， 钭 丰， 李建建，赵怡妮，李晓敏，卓婷婷，胡晓斌

(1. 兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000；2. 兰州大学第二医院小儿心血管科，甘肃 兰州 730030；3. 兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030)

川崎病(Kawasaki disease, KD)作为一种以全身性血管炎为主要病变的儿科常见疾病，发病率逐年升高，已成为发达国家和我国部分地区儿童获得性心脏病的主要病因[1]，其心血管并发症严重威胁着KD患儿远期的生命健康，是导致患儿死亡的主要原因[2]。目前KD的病因尚不明确，有学者认为病原体感染与KD发生密切相关[3]，其中肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae, MP)即为潜在的致病菌之一[4]。MP作为小儿呼吸道感染常见的病原体，除主要损伤呼吸系统外，还可累及诸多系统引发肺外并发症[5]。近年来研究[6]发现，KD患儿常伴有MP感染，从而加重疾病对患儿健康的影响；但目前国内外鲜有比较全面的关于MP感染后KD患儿心血管损伤的文献报道，故本研究对某三级综合医院小儿心血管科收治的270例KD患儿进行回顾性分析，了解MP感染对KD患儿心血管损伤特点，以期指导临床对患儿采取个体化治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2021年3月收治于某三级综合医院小儿心血管科的KD患儿为研究对象，并根据MP感染情况分为KD合并MP感染组(KD-MP组)和KD未合并MP感染组(KD组)。纳入标准：(1)符合KD的诊断标准；(2)初次确诊KD的患儿；(3)年龄≤14岁。排除标准：(1)临床病历资料不全者；(2)入院前已静脉注射丙种球蛋白(IVIG)者；(3)合并其他病原体感染者(如柯萨奇病毒、EB病毒、轮状病毒、副流感病毒、金黄色葡萄球菌、链球菌等)；(4)先天性心脏病患者。

1.2 诊断标准 KD的诊断参照2017年美国心脏协会(AHA)更新的标准[7]。由于本研究所纳入的病例包含部分未使用冠状动脉内径Z值判断冠状动脉损伤(coronary artery lesion，CAL)及冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm, CAA)分级的病例，故仍将冠状动脉内径的绝对值作为诊断依据，主要参考2015年出版的《诸福棠实用儿科学》第八版[8]：0～3岁≥2.5 mm、3～9岁≥3.0 mm、9～14岁≥3.5 mm定义为CAL；其中<4 mm为轻度扩张，4～7 mm为中型CAA ，≥8 mm为巨大CAA。MP感染诊断依据《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[9]，经九项呼吸道感染病原体检测肺炎支原体IgM呈阳性，且血清抗体滴度≥1∶160，并结合临床表现综合判断。

1.3 研究方法 通过患者的病案号查阅电子病历系统，回顾性收集KD患儿的临床资料。主要包括，(1)一般资料：性别、年龄、是否合并MP感染；(2)血小板参数：血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)；(3)凝血相关指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、抗凝酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)；(4)心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)；(5)超声心动图：冠状动脉内径、血栓形成、心脏增大、心包积液、二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流、心功能降低。若患儿首次使用IVIG治疗前有多次检查结果，则取最差值。

2 结果

2.1 一般资料 2018年1月—2021年3月共收治确诊KD患儿376例，依据纳入、排除标准共排除106例，其中52例临床资料不全，43例合并其他病原体感染，7例入院前已行IVIG治疗，4例患有先天性心脏病。最终纳入270例KD 患儿，其中KD-MP组70例，男性43例(61.43%)，女性27例(38.57%)，年龄为[2.28(1.68，3.76)]岁；KD组200例，男性140例(70.00%)，女性60例(30.00%)，年龄为[2.14(1.36，3.40)]岁，两组患儿在性别、年龄分布上比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 KD-MP组与KD组患儿血小板参数比较 KD-MP组MPV中位水平[10.00(9.08，11.00) fL]较KD组[9.60(8.83，10.68) fL]更高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿PLT、PDW、PCT水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 KD-MP组与KD组患儿血小板参数水平比较 [M(P25,P75)]

2.3 KD-MP组与KD组患儿凝血相关指标比较 在凝血相关指标中，KD-MP组与KD组患儿除FIB、D-D外，结果多在正常参考范围内，两组患儿所有凝血指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 KD-MP组与KD组患儿凝血相关指标比较 [M(P25,P75)]

2.4 KD-MP组与KD组患儿心肌酶谱比较 KD-MP组与KD组患儿的心肌酶水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 KD-MP组与KD组患儿心肌酶水平比较 [M(P25,P75)]

2.5 KD-MP组与KD组患儿不良结局指标分析 KD-MP组CAL、冠状动脉轻度扩张、心包积液的占比分别为55.71%、47.14%、15.71%，高于KD组的38.50%、30.50%、5.50%，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患儿心脏增大、中型CAA、巨大CAA、二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流及心功能降低等不良结局占比比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 KD-MP组与KD组患儿不良结局指标比较[例(%)]

3 讨论

自1967年首次报告KD以来，医学界对其病因进行了广泛的研究，其主要集中在病原体感染、遗传倾向、免疫失调和环境因素四方面[10]，特别是KD的流行病学特征高度提示感染源起重要作用，目前研究报道可能与KD发病有关的病原体达数十种[11]，MP为其中之一[12]。本研究中KD-MP感染患儿共70例，占纳入研究对象的25.93%，与既往研究[13]报道相近，但远低于林翊君等[14]研究中报道的38.91%，主要原因可能是MP感染流行具有周期性，但每个地区的流行高峰不一致，同时也说明在KD患儿中，呈现出MP高感染率的现象。

KD易侵犯中小血管，尤以并发CAL最为常见。本研究显示，KD-MP组患儿中CAL占比为55.71%，高于KD组的38.50%，提示KD-MP患儿更易发生CAL，与国内相关研究[15-16]结果相符。50多年来，KD并发CAL的机制尚无统一定论，有学者认为是KD患儿免疫系统异常活化，免疫细胞释放大量的细胞因子和炎性介质，促进基质金属蛋白酶的表达上调，进而降解细胞外基质，导致血管结构的重建[17]。当合并MP感染时，MP所致的间接组织损伤会触发炎症反应[18]，炎性因子过度表达，加重免疫损伤，最终导致冠状动脉扩张，甚至CAA的发生。

在KD病程发展过程中，特别是对于存在冠状动脉异常的患儿，需要积极的进行抗血小板及抗凝治疗，以预防血栓的形成[19]，因此，急性期的血小板及凝血功能监测对于KD患儿显得尤为重要。本研究发现KD-MP组患儿MPV高于KD组，MPV作为反映血小板年龄和体积大小的指标，提示KD-MP组患儿血小板代谢更加活跃。但在此次研究中，对于血栓形成意义较大的指标，如PLT、D-D，两组比较差异无统计学意义，与仲辉等[20]的研究结果一致。同时仅在KD组发现1例血栓患儿，说明尚未发现合并MP感染会增加KD患儿血栓形成的风险。

当前，国内外关于MP感染对KD患儿心血管损伤的研究大多仅关注冠状动脉病变，但需明确的是，KD还可并发累及心包、心肌和心内膜的非冠状动脉心脏异常(noncoronary cardiac abnormality，NCA)，指南中也特别提出对心室形态和功能、心包积液、膜瓣反流的评估在KD诊治及长期管理过程中同样不可忽视[7]。一项基于中国KD患儿的研究显示，有高达74.65%的患者出现NCA，提示NCA在急性KD中普遍存在[21]，应引起儿科医生的高度重视。有关KD-MP患者的NCA研究报道较少，本研究发现KD-MP组存在心包积液的占比为15.71%，高于KD组的5.50%，差异有统计学意义(P<0.01)。一项多中心、回顾性队列研究指出，约有3%的KD患儿出现心包积液[22]，同时MP感染在对小儿心血管损伤过程中，同样可引起心包积液的发生[23]，这就导致合并MP感染的KD患儿更易并发心包积液。

此外，心肌酶谱作为反映心肌功能的一组指标，可用于评估KD患儿心肌受损的严重程度。本研究显示，KD-MP组与KD组患儿心肌酶水平比较，差异均无统计学意义，与Wang等[24]研究结果一致。同时此次研究中尚未发现两组患儿在心脏增大、二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流及心功能降低的占比上存在统计学差异，可能需要更大的样本量来验证MP感染与其之间的关系。

综上所述，合并MP感染的KD患儿更易并发CAL和心包积液，面临更大的心血管损伤风险。因此，在KD诊治过程中，需及时筛查KD患儿是否存在MP感染，同时积极采取抗感染治疗，减少心血管并发症的发生。由于本研究为回顾性研究，因果关系论证力度相对不足，加之样本量有限，所得结论还需在前瞻性大样本研究中进行验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。